分娩镇痛是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。其比例在国内呈上升趋势，麻醉对象为母儿。产科麻醉风险大、纠纷多、争议问题多、临床实践机会少。因此如何处理分娩镇痛过程中的并发症尤为重要。

宋兴荣教授

广州市妇女儿童医疗中心麻醉与围术期科主任

广东省医师协会麻醉分会主任委员

中国医师协会麻醉学医师分会常委

宫缩乏力，产程延长

合理的药物及浓度是解决宫缩乏力的关键

左布比卡因镇痛效能强于相同浓度的罗哌卡因，而罗哌卡因的优势在于运动感觉分离，这提示局麻药浓度是产程延长的关键。后经肌电分析发现，分娩镇痛致宫缩乏力容易发生在第一产程后期和第二产程，0.%的左布比卡因和罗哌卡因均有良好的镇痛效果且无差异。

进一步研究发现，即使是低浓度，左布比卡因的肌电抑制作用也强于罗哌卡因，这提示左布比卡因将不利于产妇发力，导致宫缩乏力。一旦产妇用力受限助产士将停泵，再次导致镇痛效果差。

分娩镇痛效果与罗哌卡因浓度呈正相关，肌力程度与罗哌卡因浓度呈负相关。经研究显示，0.%~0.%的罗哌卡因镇痛效果相似，而0.%罗哌卡因的肌电活动最接近生理状态。

分娩镇痛致宫缩乏力产程延长的防治原则

防治原则：低浓度大剂量脉冲式给药镇痛效果良好，不会导致产程延长和宫缩乏力。

具体方案：0.%罗哌卡因，首剂量10ml，维持剂量16ml/h，自控剂量8ml/次，全程脉冲式给药。

神经损伤

分娩镇痛相关神经损伤的原因

1.穿刺点过高，针尖偏离中线。

2.硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经。

3.血管解剖变异破裂导致血肿。

4.糖尿病合并外周神经损伤。

5.腰椎管狭窄、局麻药损害、机械损伤。

6.持续长时间注药。

7.椎管内药物损伤。

神经并发症发生率的比较

相较于椎管内麻醉，硬膜外分娩镇痛神经并发症发生较为隐匿，因此鉴别诊断是关键。

分娩镇痛神经并发症的鉴别

分娩相关神经损伤：主要为外周神经损伤，范围较局限、损伤相对较轻、恢复时间短。

麻醉相关神经损伤：主要为中枢神经损伤，范围广、损伤相对重、恢复时间较长、需要药物治疗。

神经并发症处理治疗

轻度神经并发症特点为以麻木为主

轻度神经并发症无显著运动受限。治疗原则的核心是停泵观察，如使用药物则停止镇痛泵输注药物，保留硬膜外导管药物治疗。

硬膜外单次推注右美托咪定10mg+生理盐水10~15ml，降低椎管内局部药物浓度。上述处理3~6小时后仍无好转，应进入下一阶梯治疗。

中重度神经并发症特点是运动受限

治疗原则

脱水

20%甘露醇ml静脉输注，每天2次，至少连续输注3天，必要时输注5天。

激素治疗

中度神经损伤患者（主要肌力Ⅲ~Ⅳ级），甲强龙80mg/天，每天1次，连用5天。

重度损伤患者（主要肌力Ⅰ~Ⅱ级），甲强龙0.5g/天，每天1次，连用3天，然后龙80mg/天，每天1次，连用2天。

维生素

维生素Bmg口服，每天3次，连用一个月。

维生素B00mg口服，每天3次，连用一个月，或维生素B00mg肌肉注射，每周3次，连用一个月。

胞磷胆碱钠

胞磷胆碱钠0.2g，一日3次，连用一个月。

鼠神经生长因子

每天18mg，4周为一疗程。

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

急性期mg，维持期20~40mg，可连续使用6周。

蛛网膜穿破的处理

取L1~2平面进行穿刺，不再注射局麻药，仅注射舒芬太尼。去枕平卧72小时以上，静脉补液~ml/天，硬膜外泵注生理盐水/胶体6ml/h，并应用止痛药物（氨茶碱2.50mg/ml静脉滴注）。

皮肤瘙痒

分娩镇痛致皮肤瘙痒的病因

分娩镇痛后出现皮肤瘙痒的发生率为6%~8%，容易发生在前胸和大腿外侧，病因为阿片类药物的不良反应。

分娩镇痛致皮肤瘙痒的治疗

硬膜外分娩镇痛所致的皮肤瘙痒的根本原因是基因多态性差异的表现，提示治疗原则不考虑药物治疗。

恶心呕吐

恶心、呕吐的诱因及防治

恶心、呕吐发病机制复杂，且病因尚不明确，分娩镇痛是其重要诱因但非唯一诱因，因此分娩期间恶心、呕吐的防治原则是去除诱因为主，药物干预为辅。

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