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魏梁锋 医学博士，副主任医师，副教授，研究生导师。目前主要从事脊髓脊柱神经外科亚专业的临床工作和研究。擅长脊髓肿瘤、脊髓损伤及颈/腰椎间盘突出、椎管狭窄症和颈椎病等脊柱退行性疾病的显微外科治疗。 学术园地 腰椎管狭窄症是指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。 一、疾病背景 年，法国解剖学家AntoinePortal观察到椎管狭窄。年荷兰神经外科医生Verbiest采用‘stenosis”以描述这种狭窄，主张设立X线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断。年Epstein提出狭窄可因发育性和退变性所致，以退变性多见；并指出神经根嵌压于侧隐窝亦可引起根性神经痛。目前此观点被普遍接受。年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分类。 二、两个重要的相关解剖结构 1.神经根管：分为入口、中间和出口三个区。入口区为神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域；中间区相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性侧隐窝部位；出口区为椎间孔。骶1神经根平均长度为3.5cm，腰5神经根3cm，腰4神经根2.5cm；腰3平面以上几乎不存在神经根管。 2.侧隐窝：是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁；后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘；前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘；内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻。 三、病因与分类 1.先天性(发育性)腰椎管狭窄：①特发性（图1）；②软骨发育不全 图1A正常椎管B特发性椎管狭窄 2.继发性腰椎管狭窄：①退变性；②混合性椎管狭窄；③脊椎滑脱（狭部崩裂）；④医源性椎管狭窄创伤后（晚期表现）。 四、病理基础 腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础。在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关节受累。 五、影像学检查 1.X线平片：在CT与MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段。现在X线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。 2.CT扫描：腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可在CT影像上显示出来。对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经等也能显示。CT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较为敏感。缺点：解析率低于MRI，无法显示硬膜内病变。CT软组织窗(W＜)椎管矢径、横径分别小于11.5mm和16.5mm，或骨窗分别小于13mm和17mm时，为中央椎管狭窄。CT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小。侧隐窝前后径＞5mm以上者为正常，4mm为临界状态，＜3mm为侧隐窝狭窄。 3.MRI：是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。对以下病变的显示极佳：①椎管狭窄；②侧隐窝狭窄；③椎间盘突出；④神经根受压；⑤关节突退变、增生、滑囊形成；⑥硬膜外脂肪是否存在；⑦黄韧带是否增生；⑧肿瘤、感染等。 六、临床表现 1．间歇性陂行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。但在骑车行进中可不表现有上述症状。 2.主观症状重而客观体征相对少：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。 3.腰部后伸疼痛受限：腰腿痛在前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。 七、诊断 如果出现了上述三种临床表现情况，结合CT或者其他影像学检查一般可以诊断腰椎管狭窄症。 与腰椎间盘突出症的鉴别：二者是单独的两种疾病，可伴发，且比例相当高，这也是二者易混淆的原因。在腰突症后期，因相应小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。提醒我们：腰突症常规手术后，应沿受累神经根走形对侧隐窝及神经根管进行探查、扩大减压。 八、外科治疗 1.手术指征：①症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。②神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。③腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。④椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。⑤经椎管造影、CT、MRI证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。 2.治疗原则：①腰椎管狭窄症的治疗以手术为主，对椎管及神经根管准确而彻底的减压是治疗成功的关键。②术前应明确定位，减压的区域应是引起相应的临床表现的部位，对所有狭窄节段和部位进行充分减压。③在彻底解除压迫因素前提下，尽可能的少破坏结构，尽量保持脊柱的稳定性。④对于多节段椎管狭窄病人，减压术后对脊柱稳定性影响较大时，应同时作腰椎内固定。⑤腰椎管狭窄合并腰椎不稳的病人，在彻底减压同时亦行腰椎内固定术。⑥术中发现硬膜囊增厚、纤维化等病变时，应切开硬膜，行神经探查、松解术。 3.手术方式：手术方式的选择取决于以下因素：椎管狭窄的程度；累及节段的数量；狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）；有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）；有无腰椎不稳的表现。 已经有众多证据证明，在术前没有腰椎不稳的病人，内固定并没有意义，白白增加了手术创伤、增加了病人痛苦及内固定花费，手术并发症也相应成倍增加。 目前我们科采用显微镜下一侧入路行双侧减压治疗腰椎管狭窄症取得满意效果（图2）。利用这种手术方式，从一侧入路，对肌肉、骨质影响小，对脊柱的稳定性几乎没有影响，病人清醒后即可下床活动，伤口愈合后可以恢复一切正常活动。 图2腰椎管狭窄症显微神经外科治疗：A-B：术前MR显示腰4-5节段椎管狭窄；C：手术采用一侧入路双侧显微减压；D-E：术后MR显示手术部位狭窄解除 我说春分十里 不如你 我说春分十里 不如你 福州总院神外之窗 fzzysjwk 福州总院神经外科北京白癜风治疗好医院北京中科医院爆光
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