引言

腰痛发病普遍，临床表现：症状与体征非特有；既往20年中，学界以平卧位腰椎MRI为评估腰椎结构之金标准，然则，对腰椎管狭窄与椎间盘突出，皆有假阳性与假阴性之虞

究其原因，部分归于平卧位时检查时，髋、膝屈曲，脊柱相对屈曲，椎管与椎间孔得以最大化，从而降低了狭窄之效应；临床症状见于坐、站立或动态姿势（前屈和后伸）之时，而不能充分显现

故尔，直立与动力位影像颇为重要；站立位腰椎片，虽能洞悉腰椎滑脱[1]，然具有电离辐射，且不能照见软组织；学界亦有平卧位MRI加以轴向负荷，模拟站立位[2]，但未必真正反映脊柱体位改变与核心肌群之功效[3]

结合英国伦敦站立MRI影像中心Alyas与同仁之文[4]，脊柱甘露语林，跬步前行，将不同体位、姿势下，以腰椎MRI观察人体腰椎之见地，试行阐述，以期利益学界同仁与大众

开放MRI技术

直立与动态MRI，所采用技术为开放MRI技术——磁场强度（0.5-0.6T）、均一度、梯度生成、线圈技术（正交线圈）、快速图像获取（动态平衡与磁化传递）；信噪比、分辨率、影像质量，皆有提升

开放MRI技术，可于直立位（坐或站），可于动态体位（前屈、后伸、侧屈、旋转等），及平卧位观察；从而评估脊柱功能单元组分，分析影像所见与临床症状之关联度

MRI系统：UprightMRI，两个常导磁体——水平磁场0.6T，线圈间安放于合适角度之检查台，检查角度可置于-20度-90度（垂直），允许平卧、站立、直立坐位检查；以腰椎正交线圈获取信号

腰椎序列

正常人腰椎具有前凸，且随年龄而呈现变化：腰椎前凸随年龄增长而变小，70岁以后尤甚[5]；衰老而致躯干前弯，通过颈椎前凸、骨盆倾斜和膝关节屈曲，总体矢状平衡得以代偿；颈椎前凸与骨盆倾斜，合力维持健康人群之水平视力[6]

平卧位影像所照见之脊柱序列，并不能反映体重之真实姿势效应——棘旁肌与腹部肌肉之作用

正常情况，直坐与跪姿，腰椎近端后伸多，后伸度向尾端减少；腰骶交界——以腰5与骶1椎体后缘夹角，屈曲度变小，更为垂直，以支撑直立位增加之负荷；此屈曲度，坐位比站位更明显

腰椎从前屈到后伸，每个腰椎节段，腰椎前凸增加1.1-2.9度；从中立之坐位到前屈，正常人腰5/骶1或腰4/5和腰5/骶1，皆有过伸；亦或有前后移位1-1.5mm

图1不同人体之骶骨坡度SS不同，腰椎前凸序列亦有所差异

正常、退变、突出椎间盘，如何随体位而改变，学界报道不一，与所观察对象、观察者之角度差异有关

图2坐位前屈（左）与后伸（右）之腰椎MRI，男，30岁，非特异腰痛：腰4/5椎间盘膨出，于后伸位略为明显（箭头），后方黄韧带之凸入，亦为明显；小窗所示，前屈位到后伸位，椎管前后径下降48.3%

图3男，56岁，左腿痛；腰1/2椎间盘于前屈时（左）突出明显（箭头）；小窗示硬膜囊面积减少9.1%

腰椎间盘突出度随体位之变化，会否导致神经压迫，不仅取决于后方移位程度，亦取决于椎管前后径与左右径之大小，关节突增生情况、黄韧带肥厚与否

图4男，54岁，左腿痛，过伸位（右）腰5/骶1椎间盘突出明显（箭头）；小窗所示横截面积下降27.6%

图5男，53岁，非特异性腰痛史；坐位过伸位MRI（右）腰2/3椎间盘突出明显于前屈位（左）；而腰4/5椎间盘退变度高——5级，椎间隙塌陷而自发稳定

图6女，37岁，腰4/5与腰5/骶1椎间盘切除术后，右小腿痛复发，过伸位MRI示椎间盘突出而致椎管狭窄：a为正中矢状位MRI；b为右旁正中矢状位MRI；亦可观察到突出近端之马尾神经根冗滞（白色箭头）

如脊柱甘露语林所发布之文：「磁共振诊断「腰椎管狭窄」：站立平卧or平卧垫腰？」、「站立位MRI与腰椎管狭窄：影像与临床表现之关联度」，自平卧位至直立位，腰椎管横截面积有所降低；如「MRIT2图：负重对腰痛者椎间盘影响几何？」，直立位或负重时，腰椎间盘前方高度略升，后方高度则略降，以腰2/3与腰3/4为著，从而致软组织——马尾神经、韧带（黄韧带）折叠、冗滞，共同而致椎管变小；由前屈变为后伸，亦复如是；称作“望远镜效应”

图7男，37岁，邮递员，背负邮包时腰腿痛史；从左至右分别为坐位前屈、坐位后伸与站立位腰椎MRI；腰椎管生而较小，站立位MRI示：腰4/5椎间盘HIZ（白色箭头），腰4/5与腰5/骶1椎间盘突出明显；黄韧带折叠（小白箭头）；马尾神经略显冗滞（黑箭头）；总体而言，腰4/5与腰5/骶1前后径，从坐位前屈至后伸，分别减少0%与12%，至站立位，减少54.8%与40.2%

姿势与椎间孔[4,7]

主客观观察皆表明：人体腰椎，从平卧位至站立位，从前屈至后伸，椎间孔高度皆降低；正常人站立时，椎间孔横截面积亦减少——不同节段，减少33.9%-35.6%不等

图8男，20岁，双下肢放散痛，坐位前屈（左）与后伸（右）经腰5/骶1左侧椎间孔之MRI：腰5/骶1椎间高度降低（黑箭头）、黄韧带折叠（白箭头），压迫神经根；腰3/4与腰4/5椎间孔亦变小，而无神经压迫；小窗示椎间孔面积减小43.8%

腰椎不稳——人体腰椎退变之过程期

腰椎不稳可视作腰椎退变正常进程之过程表相，分作3期

脊柱失能期：站立/动力位MRI可观见：脊柱节段间异常动度，退变之征象最低

图9男，26岁，坐位前屈与后伸MRI：腰1/2退变早期（箭头）——矢状旋转动度高（白箭头）；腰5/骶1虽中度退变，节段不稳并不明显

不稳期：退变征象更明显，节段间异常动度增加；于固定融合之节段，活动度之减少，邻近节段活动度自然增高

图10男，63岁，双侧坐骨神经痛，体位相关腰痛；平卧位MRI示I级退变滑脱；坐位前屈（左）与中立位（右）MRI：前屈时滑脱轻度增加，椎管狭窄明显（白箭头）；小窗所示：前屈时，滑脱71.2%，黄韧带凸入增加51.5%，中央管狭窄88.2%

重新稳定期：随退变进程，纤维化（椎间盘髓核内胶原成分由II型向I型转变、关节突增生乃至自发融合）与骨赘增生（椎体间形成骨桥）致节段间重新稳定，此阶段已无需手术干预（图5之腰5/骶1节段）

平卧位腰椎MRI评估腰椎结构，尽管为学界与临床实践，广泛开展；然则，MRI影像所反映者，实为检查者平卧于一定强度之磁场线圈（空间）、检查之时（时间）之腰椎结构，与临床表相与症状，未必真正关联

开放MRI，磁场强度低于传统平卧位闭合MRI，可于站立、坐位前屈与后伸位观察人体腰椎结构，获取动态信息；站立位、腰椎前屈与后伸，对椎间盘、椎管与椎间孔，皆有不同程度之影响度；影像所察见之腰椎不稳，对腰椎退变之进程，最终或自发稳定

核磁共振成像之电磁辐射，对人体长远影响，尚处探索阶段[8,9]

脊柱甘露语林，如洁净之圆镜，将虽略有时日之国际见地，呈现于学界同仁与大众

参考文献

1.「站立位」腰椎侧位片测量脊柱-骨盆参数之可靠度。脊柱甘露语林，年4月5日

2.MRIT2图：负重对腰痛者椎间盘影响几何？脊柱甘露语林，年7月21日

3.腰痛核心稳定与丹田：学术探讨与科普。脊柱甘露语林，年6月10日

4.AlyasF,ConnellD,SaifuddinA.UprightpositionalMRIofthelumbarspine.ClinRadiol.Sep;63(9):-48.PubMedPMID:.

5.正常人脊柱-骨盆参数：随年龄之演变。脊柱甘露语林，年11月9日

6.人体骨骼站立位矢状序列与重力线：随年龄之演变。脊柱甘露语林，年3月28日

7.WeishauptD,SchmidMR,ZanettiM,BoosN,RomanowskiB,KisslingRO,DvorakJ,HodlerJ.PositionalMRimagingofthelumbarspine:doesitdemonstratenerveroot







































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