心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(

?合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位

?共识不作为医学责任认定和判断的依据

●●伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求

?详细风险评估→手术时机合适否？+可能事件→应对措施

?具备丰富的心血管疾病知识

?熟知各种心脏疾病的血流动力学

?熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险

?熟知各种血流动力学监测手段及数据解读

?熟知各种血管活性药物及抗心律失常药物的作用特点及与各类心脏病的对应关系

?明确围术期尤其术中出现意外后心内科、心外科干预方式及心脏辅助措施的应用

?术前心脏疾病程度→手术风险及活动耐量→制定麻醉计划→各类型心血管事件应急→最大降低并发症的发生率及死亡率

●●冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点

●术前把控

●2.1.1　非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征　

?冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准

?非心脏手术前进行冠脉检查指征包括:

(1)★急性ST段抬高型心肌梗死

非ST段抬高型急性冠脉综合征

确诊的不稳定性心绞痛

(2)★拟行颈动脉内膜剥脱术等

(3)★术前合并高血压、糖尿病及心电图(ECG)提示ST段改变并且接受中高危手术（尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适）

?若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄

?对术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者

?为心外科提供冠脉靶血管相关资料

(4)★不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态

●2.1.2　非心脏手术术前冠脉再通指征　?术前冠脉再通指征（ESC、EACTS）包括:

(1)左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛

(2)三支病变的稳定型心绞痛（且左心室射血分数(LVEF)＜50%）

(3)两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型（射血分数(EF)低于50%或无创检查提示明显心肌缺血）

(4)不稳定型心绞痛高风险或非ST段抬高型心梗

(5)急性ST段抬高型心梗

★需要注意，低风险手术→认为术前冠脉再通并不能获益

2.1.3　双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控　

进行非心脏手术需要麻醉、外科、心血管据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗(PCI)术后时间等共同抉择

●具体要点:

?(1)植入药物洗脱支架(DES)→择期非心脏手术最好延迟1年(IB)，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术

?(2)近期心肌梗死(8～30d内)接受DAPT→限期手术

★肿瘤→尽可能6周后考虑

★接受PCI（无论支架类型）→尽可能DAPT1个月后

★高危出血风险手术→可考虑术前桥接治疗

★低危出血风险的手术→可继续DAPT

?(3)正在进行抗血小板治疗→接受高风险出血手术

★单独应用阿司匹林→多不停用

★接受DAPT治疗→保留阿司匹林+停用P2Y12受体抑制剂+术前酌情输注氨甲环酸+必要时输注血小板

★输注血小板的时间→为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8h、替格瑞洛停药24h后

?(4)裸金属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内→不推荐中断DAPT的择期手术

?(5)存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死→至少DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术

?(6)采用深部神经阻滞或椎管内麻醉→氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药、普拉格雷术前7d停药

★拔除留置管后→即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗（冲击剂量的使用需间隔6h以上）

?(7)接受高危出血风险手术者→建议术前进行桥接(ⅡB，C)

★高血栓风险(即冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内、DES6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等)，特别是支架置入后1个月内

★桥接方法:

①短效抗血小板药:替罗非班（GPIIb/IIIa受体）用法:0.4μg/(kg·min)(30min静脉滴注)，维持滴注速率0.05～0.1μg/(kg·min)→术前2.5～4.0h停用→术后尽快恢复双抗。特别注意（需要有经验心内科医生共同参与）

②低分子肝素桥接:术前5～7d停用DAPT后→低分子肝素皮下→术前12h停用

●●2.1.4　术前其他准备

●2.1.4.1　术前检查

★ECG、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质等

★重症冠心病接受中高危手术→股动脉超声→为术中、术后可能主动脉球囊反搏辅助治疗做好通路准备

●2.1.4.2　阿司匹林

★接受DAPT接受手术→推荐整个围术期继续服用阿司匹林（ESC指南）

★阿司匹林二级预防(即心梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术→不建议停用（平衡血栓和出血风险）

★接受特定的闭腔手术(脊髓、神经外科和眼科手术)手术→酌情停用阿斯匹林5d

●2.1.4.3　合并高血压、糖尿病的冠心病

★控制血压(BP)在/mmHg以下

★控制血糖及糖化血红蛋白(Hb)在正常范围

★血糖控制不满意者→停用二甲双胍类等降糖药→采用胰岛素滴定进行血糖精准控制

★建议围术期血糖控制在7.8～10.0mmol/L之间

★β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂→用至手术当日清晨

●2.1.4.4　肌钙蛋白　

★根据患者接受手术种类、是否急诊或限期手术个体化处理

★若相邻时间点(2～4h)，hs-cTn变化≥20%→急性、进行性心肌损伤→暂缓手术

★若hs-cTn变化＜20%→慢性、稳定性心脏疾病→据临床缺血症状、ECG改变、影像学证据等→酌情考虑是否手术

★若经过复查肌钙蛋白非但没有改善反而有升高趋势→需暂缓择期手术

●2.1.4.5　麻醉方法　

★据手术要求+术前抗血小板药物+凝血指标等→选择麻醉方式

★优先选择神经阻滞、椎管内麻醉、椎管内麻醉复合全身麻醉等（在满足各项条件的前提下）

●2.1.4.6　非心脏手术同期需要冠脉再通建议

★对于非心脏手术需要同期冠脉再通指征→目前无循证医学依据

★需要个体化对待（据患者年龄、整体身体状况及冠脉病变特点）→权衡利弊选择（同期冠脉搭桥手术或PCI）

★同期接受冠脉再通（多先行）→之后行非心脏手术

★麻醉后可考虑备主动脉内球囊反搏(IABP)鞘管→避免硬膜外麻醉（抗栓抗凝至硬膜外血肿风险）→术后由心脏重症监护室管理

2.2●麻醉管理

●2.2.1　麻醉前准备

?(1)准备药物（不论麻醉方式）：

去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山莨菪碱、氯化钙、多巴胺、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等

?(2)血气分析（并心律失常）：

保证血钾、血镁及血钙正常范围

?(3)监测

包括五导联心电图、指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压

?(4)先开放深静脉（心功不全）:

相关血管活性药物连接于深静脉管

?5)酌情预先经股动脉置入IABP鞘管（高风险者）

以备紧急IABP的应用

●2.2.2　麻醉诱导及气管插管　

??选择对循环抑制较轻药物

缓慢诱导：小剂量MD(2mg)、依托咪酯→中短效(阿曲库铵或罗库溴铵)+阿片(FT或SFT)

?给予利多卡因（1mg/kg）

降低喉镜和气管内插管造成的刺激

?也可适当应用β-受体阻滞剂

降低插管反应（避免长时间喉镜操作）

?可给予小剂量去甲肾或去氧肾等

保证BP下降不超过基础值20%

●2.2.3　术中管理目标

?(1)BP维持在基础值±20%范围或维持平均动脉压(MAP)75～95mmHg

?(2)保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80次/min)

心功能不全者如缺血性心肌病伴发瓣膜关闭不全患者，根据术前心率酌情处理

?(3)保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重

及时补充血液制品→保证Hb含量≥80g/L

若合并心功能不全者→维持Hb含量≥g/L以维持心肌氧供

?(4)维持患者术前体温或36℃及以上

麻醉时间30min者，麻醉开始后采取体温保护措施，如充气加温或温毯

?(5)维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)

防止过度通气及二氧化碳(CO2)蓄积，维持血钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛

●2.2.4　术中血管活性药物应用

★(1)低BP、HR偏快时→

静脉给予纯α1受体兴奋剂去氧肾上腺素20～μg[必要时持续输注0.1～2μg/(kg·min)]或甲氧明2～5mg[必要时持续输注1.0～4.0μg/(kg·min)]

★(2)BP低并且HR无增快甚至偏低→

选择去甲肾上腺素，剂量为1～30μg/min或按照0.01～0.30μg/(kg·min)泵注

当去甲肾上腺素效果不佳时，为避免大剂量应用的副作用，可协同加用血管加压素1～4U/h或0.01～0.06U/min

★(3)存在低心排→

可选择正性肌力药多巴胺、肾上腺素，可与去甲肾上腺素联合使用

肾上腺素0.01～0.1μg/(kg·min)

多巴胺5～8μg/(kg·min)

★(4)ECG出现特征性的ST移或下降（无低血压）→

可使用硝酸甘油或钙通道阻滞剂

硝酸甘油10～μg/min或0.1～4.0μg/(kg·min)泵注

尼卡地平5～15mg/h或0.08～0.25mg/min←严重高血压

地尔硫卓2～5μg/(kg·min)←BP增高伴HR增快

●2.2.5　术中监测

★有创动脉压力监测→避免处理滞后+可抽取动脉血气分析→及时纠正内环境紊乱

★中心静脉置管→动态观察中心静脉压+泵注血管活性药

★微创血流动力学监测手段如FIoTrac、MostCare等监测

★不推荐应用肺动脉导管(PAC)监测心肌缺血（除非合并严重心功能不全接受高危手术）

★推荐术中经食管超声心动图(TEE)→中高危手术的全麻+不明原因的持续性的循环紊乱→TEE进行鉴别诊断

●2.2.6　术中心肌缺血的紧急处理

★术中ECG出现ST段压低或抬高超过1mm,T波倒置和R波变化

★TEE发现新发的局部室壁运动异常均提示心肌缺血

?(1)存在低血压首先提升灌注压

必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明

?(2)若有HR增快，酌情采用β-受体阻滞剂减慢HR

?(3)采用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛

?(4)急查电解质排除低钾低镁并即刻纠正至正常高限水平

?(5)若对血管活性药反应欠佳，建议紧急经股动脉建立IABP辅助治疗

注意IABP禁忌证，如主动脉瓣膜关闭不全、主动脉窦瘤及主动脉夹层、下肢缺血改变等

●2.2.7　气管导管拔出

★术后尽可能早期脱管

防止气管导管及吸痰刺激引起的BP增高及HR增快而导致心肌缺血

★苏醒前优化镇痛(如给予小剂量阿片类药物或经已有的硬膜外导管给予罗哌卡因)，无呛咳状态下清理呼吸道分泌物，潮气量(VT)满意即拔除气管插管

★明确诊断的缺血性心脏病→手术结束时不应给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用

★危重冠心病（并术中血流动力学波动较大）→可考虑监护下带气管导管转回监护室→待稳定时拔除气管导管

●2.3术后管理

★(1)术后持续监测，防止低血压

★(2)镇痛要完善，提倡多模式镇痛

硬膜外镇痛、神经阻滞、伤口局麻药浸润等，同时静脉或口服使用镇痛药辅助

慎用或禁用非甾体类抗炎药(NSAID)

★(3)术前抗栓桥接→术后尽24～72h(最好48h内)恢复双抗治疗

低分子肝素桥接→术后继续低分子肝素治疗→术后24～72h无活动性出血时→尽早恢复DAPT→停用肝素

★(4)术后48～72h内每天测定肌钙蛋白数值

65岁以上患者建议测定脑钠肽(BNP)及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)

必要时进行床旁心脏超声

★(5)术后尽早恢复术前相关心血管用药

（未完待摘记）