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该篇指南由医院疼痛科医生韩奇博士翻译，医院疼痛科主任医院疼痛科主任王祥瑞教授审校。 原文发表于ThSpinJournal13()–期，Anvidnc-basdclinicalguidlinforthdiagnosisandtratmntofdgnrativlumbarspinalstnosis(updat) 介绍 为了改进和评估腰椎管狭窄症诊断和治疗的基础知识，北美脊柱协会（NASS）腰椎退变不稳工作小组循证医学临床指南发展协会发表了如题的循证医学临床指南。医学机构将临床指南定义为“能够帮助执业医师和患者确定特定临床状况下健康干预措施的系统观点”。 将循证医学的原则应用于指南修订，以帮助确定指南最终的推荐和以证据为基础的建议之间有无明确联系。 首先，采用循证医学的原则，通过搜索临床文献获得广泛的关于疾病或医疗问题的具体解答。特定的规则搜索出的文献，通过证据的科学价值评定所使用证据的水平，并应用于人类和临床研究。 然后，用从搜索中得到的最高水平的证据回答特定的问题。 最终，将该临床问题的答案改写为被分为强弱等级的建议，以最好的临床证据，回答每一个问题。推荐等级是指工作组在回答问题时，使用的证据强度。 方法 这个临床指南的制定过程被分为12个步骤。 步骤1，指南的参与者，在循证医学的原则下，重新仔细阅读年指南的关键问题和内容。 步骤2，包括外科、内科、介入科和放射科等多个学科组成的团队，被分配到各个组，并分配需要考虑和需要更新的一系列问题。 步骤3，必要时由各个组对年指南中原始搜索参数中搜索术语和参数进行更新，根据NASS网络文献搜索协议指导文献检索。 步骤4，由内科研究员根据NASS网络文献搜索协议完成文献检索，并储存在一个交叉引用的数据库内，便于未来使用和参考。以下电子数据库提供英语刊物检索：MEDLINE（PubMd），EMBASE（药物和药理学），Cochran系统评价数据库和Cochran对照试验与科学网注册中心。 步骤5，工作小组的成员回顾所有文献检索的摘要，确定最好的研究证据，有针对性的回答临床问题。如果I类、II类和III类研究足以回答特定的临床问题，工作组就不需要回顾IV类和V类证据。 步骤6，成员独立开发证据表，总结研究结论，找出长处和弱点，分配证据的等级。为了控制系统偏差，至少三个工作组成员回顾每一篇文献的选择，并按照证据的NASS等级表独立分配一个证据的等级。至少参与回顾的专家中的三分之二同意，才能确定证据的最终等级。 步骤7，更新和制定以证据为基础的建议，必要时工作组将专家的意见进行网络广播。工作组将专家的意见分为等级I到等级IV是不够的，推荐意见是必要的。为了合作共识透明化，就指南中所有以共识为基础的建议作如下明确说明。对指南中的建议进行投票，通过名义群体法进行修改，每个工作组成员均保持独立和匿名，推荐排名从1（最不推荐）到9（最推荐），至少需要80%的工作组成员推荐排名为7，8，或9的共识才能成为建议。当80%比例没有达到，则进行第三轮讨论和投票，以解决分歧。如果这些轮次之后分歧仍然没有解决，则不推荐采用。工作组成员依据确定的建议制定指南内容，并引用参考文献支持推荐的建议。 步骤8，完成指南并上报NASS的循证指南发展委员会和NASS研究委员会审查和评价。只有当一个证据的推荐等级占足够优势时，才考虑修改推荐。 步骤9，一旦循证的修改被纳入，指南将被提交给董事会审查和批准。 步骤10，NASS研究委员会批准指南，并提交给美国国立指南库。 步骤11，建议将提交给AMA医师协会进行修改，一个多专业组开展循证方法的发展。 步骤12，该指南将审查的建议每3年进行文献复习，文献基础由bmtraind多学科团队进行更新与修改建议，并以同样的方式发展为原指南的开发。 结果 定义与自然史 问题1：退变性腰椎管狭窄的最合适的定义是什么？ 退变性腰椎管狭窄描述了一个以容纳神经和血管的椎管在腰椎退变性改变中空间减少为条件，引起的腰椎退变性改变。症状方面，退变性腰椎管狭窄导致一系列临床症状，包括臀和/或下肢疼痛和/或疲劳，可出现或不出现背部疼痛。腰椎管狭窄症有特定的刺激性特点和可缓解性。刺激的特征包括直立运动时如步行或此类位置引起的神经源性间歇性跛行。可缓解性一般表现为前屈、坐、或卧位时症状缓解。 工作组的共识声明 问题2：退变性腰椎管狭窄症的自然史是什么？ 由于现有文献的局限性，工作组无法明确回答对退变性腰椎管狭窄症自然史的相关问题。循证医学证据代替的回答，工作组达成以下自然史的共识。在缺乏可靠证据的情况下，工作组的认为临床上有轻度至中度症状自然史的退变性腰椎管狭窄症患者中，大约有1/3到1/2的患者可以缓解。 工作组的共识声明 通过对多项研究的评估，通常相对最小的或简单的干预措施，可能对自然史中33%-50%轻度到中度的退变性腰椎管狭窄症患者有效。一些医学工作组的共识是有些治疗方法可能对疾病症状的改变不明显。 在缺乏可靠证据的情况下，工作组的意见是，有轻度或中度症状的患者退变性腰椎管狭窄症患者出现快速的或灾难性的神经功能下降是罕见的。 工作组的共识声明 对于评价退变性腰椎管狭窄症的文献指南中，大量报道是描述轻度至中度椎管狭窄的临床过程。没有描述轻度至中度腰椎管狭窄快速或灾难性的神经功能下降的报道。虽然以往的经验表明有这种下降的可能性，证据表明，这种可能性的发生是极其罕见的。 在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为在文献中的信息不够定义临床和影像学严重的退变性腰椎管狭窄症的自然史。 工作组的共识声明 应该指出的是，所有系统回顾排除了严重的神经损害（或者功能丧失）那些需要手术治疗的情况，因此，无法得出有关这些病人自然病程的结论。 诊断与影像 问题3:与诊断退变性腰椎管狭窄一致的最恰当病史和体检发现是什么？ 老年患者出现臀部或下肢症状病史，行走或站立时加重，坐下或向前弯腰缓解可以考虑诊断为退变性腰椎管狭窄。患者的疼痛并未随行走而加重，则诊断椎管狭窄可能性低。 推荐等级：C 没有足够的证据来推荐或者不推荐自填问卷的使用能提高椎管狭窄诊断的准确性。 推荐等级：I（证据不足） 没有足够的证据来推荐或者不推荐诊断退变性腰椎管狭窄的特定检查，包括Rombrg试验异常、直腿抬高试验、感觉异常、腿抽筋、跟腱反射异常。 推荐等级：I（证据不足） 没有足够的证据来推荐或者不推荐患者主诉的下肢疼痛和腰背痛来诊断腰椎管狭窄的可靠性。 推荐等级：I（证据不足） 问题4：退变性腰椎管狭窄最合适的诊断性测试是什么？ 在病史和体格检查与退变性腰椎管狭窄一致时，推荐磁共振成像（MRI）是确定椎管解剖狭窄或者存在神经根卡压最合适的无创性检查。 推荐等级：B 在病史和体格检查与退变性腰椎管狭窄一致时，磁共振成像禁忌或者结果不确定的，推荐计算机断层扫描（CT）检查是确定椎管解剖狭窄或者存在神经根卡压最合适的无创性检查。 推荐等级：B 在病史和体格检查与退变性腰椎管狭窄一致时，MRI和CT脊髓造影（CTM）禁忌或不确定或不适合的病人，计算机断层扫描（CT）检查是确定椎管解剖狭窄或者存在神经根卡压的首选。 推荐等级：B MRI或CT横断位检查是一个临床常规影像辅助手段，用于检查有体征和症状，单节段或多节段硬膜囊面积小于平方毫米，怀疑但并未在CT和MRI上证实的中央管或侧隐窝狭窄的患者。 推荐等级：B 建议读者在MRI、CT和CTM上，应用明确的、清晰的椎管狭窄解剖学诊断标准，来提高组间和组内观察者的可靠性。 推荐等级：B 影像学相关临床表现 没有足够的证据来推荐或者不推荐临床症状与MRI、CT和CTM上存在的解剖狭窄有关或存在函数关系。 推荐等级：I（证据不足） 电生理 很少有研究致力于评估腰椎管狭窄症的标准电生理研究的效用。研究表明，电生理研究有助于评估那些单纯椎管狭窄而没有神经症状的患者。在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为影像研究被视为退变性腰椎狭窄诊断试验中的第一线证据。 工作组的共识声明 椎旁肌电图被认为可以确认轻度或中度症状患者和影像学狭窄的患者退行性腰椎椎管狭窄症诊断。 推荐等级：B 没有足够的证据来推荐或者不推荐F波，H反射，运动诱发电位，运动神经传导研究，体感诱发动作电位，皮层感觉诱发电位，下肢肌电图（EMG）能确诊腰椎管狭窄。这些研究可能用来帮助识别其他合并症。 推荐等级：I（证据不足） 内科、介入、外科治疗方法的结果 问题5：退变性腰椎管狭窄治疗最合适的评估方法是什么？ NASS曾出版了一部题为脊柱不稳的研究与评估结果工具。想要购买请访问：白癜风专科医院咨询北京最佳白癜风医院
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