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近年来，微创通道下减压作为一项重要的微创手术技术，被越来越多的应用到腰椎管狭窄症的治疗中。作为《有问必答》栏目的开篇力作，骨科在线特邀上海交通大医院骨科吴文坚教授，针对微创通道下椎管狭窄减压（ULBD）技术常见的诊疗问题进行解答，详见下文：

ULBD技术的适应证和禁忌症是什么？

（1）ULBD适用于由于获得性中央椎管狭窄或侧隐窝狭窄导致的腿痛或者臀部疼痛伴神经性跛行。手术节段数目和椎管狭窄严重程度不是ULBD的禁忌症。

（2）腰椎滑脱、不稳定和侧弯造成的机械性腰痛是单纯ULBD减压的禁忌症，此时可以考虑进行MIS-TLIF手术，同时进行ULBD减压也可以达到减少手术创伤的目的。

（3）ULBD手术采用的是“over-the-top”技术实现椎管的扩大和神经减压，对于对侧椎间盘的切除较困难，一般认为如果双侧椎间盘突出都非常严重而需要进行椎间盘切除的话，应该列为ULBD的相对禁忌症，虽然这种情况并不多见。

（4）先天性椎管狭窄、既往腰椎椎板切除术后硬膜周围广泛疤痕形成等是ULBD的相对禁忌症，这种情况下进行对侧减压将十分困难和危险。

2.通道下ULBD技术临床应用中，需要哪些器械和设备？

（1）微创通道

目前市面上有固定通道和可扩张通道两大类，可扩张通道可以通过撑开叶片获得更广泛暴露，对于初学者更容易上手，但可扩张通道软组织损伤相对较大，而且结构相对较为松弛，进行对侧减压是调整通道较为困难，我个人更推崇使用固定通道，可以通过调整通道的位置和方向（“wanding”technique）显露更多的手术区域。

（2）手术显微镜

虽然本手术可以在肉眼下完成，但在进行对侧减压时视野狭小，照明条件相对欠佳（虽然微创通道都带有光源系统），手术操作较为困难，神经损伤的风险较大。手术显微镜具有照明、放大视野、视野分享等优点，便于手术医生分辨对侧神经结构，更精细的止血等，可以极大的降低ULBD手术的难度，增加手术的安全性。

（3）动力工具

减压时应该考虑使用动力工具，以提高手术操作的效率和安全性。推荐使用15cm长度弧形手柄，可使用3mm直径的火柴头或金刚砂的磨头。使用火柴头的优点是利用侧方的快口磨椎板而对于下方的黄韧带没有影响。我个人的经验来说，使用3mm金刚砂的磨头也是安全的，但是磨除骨性结构时可能产生较多热量，如果可能选用弧形可滴水手柄则更佳。

ULBD可能出现的并发症及防治措施？

（1）ULBD手术最常见并发症为对侧减压时产生的神经损伤或硬膜撕裂。

（2）显微镜和动力工具结合使用可以大大的增加手术的安全性，有医生采用骨刀、Kerrison咬骨钳等去除对侧的骨性压迫，这可能大大的增加了神经损伤的风险。

（3）对于较为严重的椎管狭窄，进行对侧减压时应该尽量减少对于神经的挤压，应该选用较小的吸引头和2mmKerrison咬骨钳。

（4）在切除对侧黄韧带时，应该注意神经根和黄韧带可能存在的粘连，用神经剥离子分离以后再切除。

（5）如果出现硬膜撕裂，只要撕裂口不大，神经根没有突出到撕裂口以外，此时只需要用生物蛋白胶等进行覆盖即可；如果裂口很大，神经根已经跑出来，则需要进行修补。

专家简介

吴文坚，医学博士，上海交通大医院骨科副主任医师。

中国医师学会骨科医师分会胸腰椎工作委员会委员；中国医师学会骨科医师分会脊柱显微学组委员兼秘书；上海医学会骨科学分会微创学组委员兼秘书；上海医师协会骨科医师分会脊柱学组委员；国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部上海分会委员；SICOT中国部微创学组委员；上海市康复医学会骨科康复专业委员会委员；AOSpine讲师团成员。

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