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第二节临床表现与诊断 一．病史多见于40岁以上的中老年患者，隐匿起病，发展缓慢，偶尔可因创伤或重体力劳动而引起症状加重，常有慢性腰痛病史，有的可达l0余年以上。尤以L4、5和L5S1最为多见。二．临床表现1．症状腰椎管狭窄症患者的主诉差别很大，大多数患者主诉为腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛，但也有病例疼痛局限在腰及臀部，休息时缓解，活动时加重。部分病人可有鞍区麻木、胀热感和针刺样感觉或皮肤感觉减退，少数患者有性功能与膀胱、直肠功能障碍，严重者可引起两下肢无力或轻瘫。另一主要表现为间歇性跛行。（1）中央型椎管狭窄多数病人有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛史。起初疼痛较轻，肌肉有疲劳感，休息或改变体位后症状可减轻，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛的位置也由大腿移向小腿前外侧，并出现感觉异常。足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失。有的病员可出现马鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。继腰痛之后可逐渐出现两下肢酸胀、麻木、疼痛及无力。症状的轻重常与体位有关，脊柱后伸而腰椎前凸增加时症状即随之加重，反之则减轻，故直立、后伸腰及平卧时症状加重，弯腰、下蹲、坐位及屈膝侧卧时症状减轻。不少患者可骑自行车10km以上无明显疼痛，但徒步行走却只能行数十米至数百米。最典型的表现是神经性间歇性跛行，其特点是步行数十米至数百米即出现下肢疼痛麻木、酸胀、无力等症状，继续行走时则症状进一步加重，终至步态不稳，无力行走，此时如坐下或蹲下休息片刻，症状即明显减轻或消失又可继续行走；但行走不远症状又出现，如此反复发生。（2）侧隐窝狭窄所压迫的是从硬膜囊穿出的神经根，故其症状与一侧性腰椎间盘突出症类似，但其根性坐骨神经痛往往比椎间盘突出症更为严重。腰椎各神经根管的长短、倾斜角度各不一样，从腰5至骶1管径由大变小，由短变长。另外下腰部的坐骨神经比上腰部的股神经粗大，神经根在管内的活动余地小，因此在下腰椎极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，这种因侧隐窝狭窄压迫神经根出现的根性痛症状颇似腰椎间盘突出症。应与后外方腰椎间盘突出症相鉴别。疼痛从腰臀部向下肢放射、常有麻木感。狭窄嵌压L4神经根时，放射性疼痛及麻木感位于小腿内侧；嵌压L5神经根时，放射性疼痛及麻木感位于小腿外侧及足内侧。疼痛往往是持续性，活动时加重，但体位改变对疼痛的影响不如中央椎管狭窄明显，间歇性跛行也没有中央椎管狭窄那样典型。侧隐窝狭窄多发生在三叶形椎管，因为三叶形椎管的侧隐窝深、前后径小，从发育上就存在着狭窄的因素，加上脊椎的退变性增生、关节突肥大、内聚和椎体后缘增生后突等，都是神经根受压的因素。侧隐窝狭窄引起的腰腿痛症状虽与腰椎间盘突出症很相似，但坐骨神经痛症状没有腰椎间盘突出症者突然和剧烈，而且病史较长、发病年龄比腰椎间盘突出要大。腰背伸肌紧张程度不如腰椎间盘突出症，腰部背伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。（3）混合型指中央椎管和神经根管均狭窄。神经根管狭窄的症状与侧隐窝狭窄症状大致相同，临床往往难以鉴别。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状。此型多见年龄较大病人，有长期慢性腰腿痛史。腰椎管狭窄症系因腰椎管发生骨性或纤维性管腔狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起腰痛、下肢痛、麻木、无力及间歇跛行等症状者。症状程度不一，有的症状轻微，严重者可有下肢不同程度的瘫痪和大小便功能障碍。近年来，由于本病受到普遍重视和影像诊断技术的提高，特别是CT和MRI扫描的应用，不仅本病的确诊率明显提高，而且发现本病常与腰椎间盘突出症并存。腰椎间盘突出在椎管中占位是形成椎管狭窄的重要因素。2．体征各种类型的腰椎管狭窄患者的体征都是含糊不清、非确定性的。未造成持续压迫前多数无明显体征，脊柱无畸形，腰部无压痛及活动限制，直腿抬高试验阴性，下肢感觉、肌力、反射等大多正常。但作直立后伸试验时间较长时，可出现下肢麻木、酸痛感。发生持续性压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腱反射减弱或消失。中央椎管狭窄严重者常有马鞍区感觉减退、排便及排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退的范围也较大。侧隐窝及神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根，故其体征较为局限，常有明显的腰肌紧张及相应的腰旁压痛点。L4神经根受压者感觉减退区主要位于小腿及足前内侧，可出现股四头肌肌力减退，跟腱反射正常，膝反射可减弱。L5神经根受压者感觉减退区主要位于小腿外侧、足跟及足内侧，常出现伸肌力减退，跟腱反射减弱。直腿抬高试验及踝关节背伸加强试验均为阳性。其体征与单侧椎间盘突出症十分相似，但更为严重。3．影像学检查（1）X线平片检查：可进行椎管横径、矢状径和脊椎指数的测量，一般认为横径小于18mm，矢状径小于13mm，脊椎指数大于1：4.5时可考虑椎管狭窄。椎管横径、矢状径及脊椎指数的测量和判断仅对中央椎管狭窄有意义，并不能说明侧隐窝和神经根管的情况。 除椎管测量外，x线平片尚可见到下列改变：①脊椎弧度改变，包括脊柱侧弯、生理前凸加大或减少；②椎间隙变窄，是椎间盘退变的表现，也是诱发退行性椎管狭窄的重要原因，以L4、5间隙常见，L5S1次之；③椎体边缘骨质增生；④韧带增厚、钙化，表现为椎管后缘椎板间出现条状异常密度增高影；⑤小关节突增生退变，椎体小关节边缘骨质增生，密度增高，关节间隙变窄，关节突肥大增生，可向外突起呈球形关节，左右两关节突间距变窄，部分病例可见椎间关节半脱位；⑥椎体滑脱；⑦先天发育性腰椎管狭窄在x线上的典型表现为下2—3个腰椎的椎弓根粗短、椎弓根间距减小和椎板肥厚内聚；⑧可引起椎管狭窄的其他疾病如脊柱骨折、肿瘤、感染等在x线平片上均有表现。以上x线表现对诊断腰椎管狭窄有一定的参考价值。!（2）椎管造影：常用的椎管造影剂有油性的碘苯脂和非离子化水溶性造影剂碘葡酰胺。将造影剂注入蛛网膜下隙，从正位、侧位、斜位多方位摄片，通过硬膜囊和神经根袖的形态来观察狭窄椎管的部位、范围、程度，不仅可明确诊断，还可排除其他引起马尾神经间歇性跛行的椎管内病变。部分梗阻的表现为不同程度的单个或多个平面的充盈缺损像，完全梗阻时断面影呈“梳齿状”，与腰椎间盘的梗阻相似，不同的是梗阻平面以上往往同时表现有多节段性狭窄。充盈缺损的后方为椎板增厚及黄韧带肥厚，其前方为突出或膨出的椎间盘或椎体后缘的骨质增生，位于侧方者可能是关节突关节肥大增生，也可能是侧方黄韧带肥厚、椎板增厚或较大的一侧椎间盘突出。同时椎管造影亦可清楚地显示神经根和马尾神经的走行、压迫或扭曲情况。（3）CT扫描：CT横断层扫描对椎管狭窄的诊断价值很大，扫描可直接看到椎管的骨性狭窄部位，如椎体后缘、关节突、椎弓根、椎板等部位的肥大增生，也可以看到椎间盘突出、黄韧带肥厚等情况，并能对椎管、侧隐窝的大小进行精确的测量，侧隐窝区域正常人的测量值通常是5mm或更大一些。采用横断面断层测量，如果椎管矢状径小于11.5mm，横径小于16mm，关节突间距小于12mm，椎弓根长度L3小于6mm、L4小于5mm、L5小于4mm，脊椎指数大于1：4.5，黄韧带厚度超过3.3mm，侧隐窝矢状径小于3.3mm就可诊断为腰椎管狭窄。此外，CT扫描还能看到硬膜囊、神经根等受压或受牵拉移位的情况并可对可疑腰椎段进行重建以明确椎间孔狭窄。脊神经走行的路径为神经根管，亦称侧椎管。它包括3区：入口区指脊神经离开硬膜囊到椎体峡部上缘处；中区为侧隐容，出口区为椎间孔。侧隐窝呈上下走行，在椎弓根上缘处前后径最窄，若＜3mm为狭窄。椎间孔近似水平方向走行，神经根贴上一椎体椎弓根穿出，由于椎间孔的面积与神经根断面的直径相比较宽大，因此，只有当其比健侧或上下椎间孔缩小50%以上时，才考虑其狭窄。以上各部位，CT横断面扫描时均可清楚显示，且有良好的密度分辨率，只是椎间孔走行方向难以完全与扫描层面平行，诊断时应注意。腰椎管狭窄症的CT表现及分型：腰椎管狭窄症未有具体的分型诊断标准，以往CT多以椎间盘突出合并中心椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄等描述之。这样还不够系统全面，还不能满足临床治疗的要求，尤其是单纯脊神经根管狭窄，与中心椎管狭窄有着截然不同的CT表现，其病因与病理解剖也不尽相同，从CT角度看，它是一个独立的疾病类型，而临床上则难以区分。为此，以病理解剖为基础，结合病因部位，从CT上将腰椎管狭窄分为3型。Ⅰ型CT多表现为椎间盘突出或黄韧带肥厚；Ⅱ型狭窄发生于入口区者，多为椎间盘突出所致，发生于中区（侧隐窝）和出口区（椎间孔）的狭窄，CT多表现为小关节突及椎弓根的骨质增生；Ⅲ型狭窄发生率最高，达64.83%，CT表现为多种病因所致，诊断上易漏诊，尤其是椎间孔狭窄易忽视。因此，在分型诊断时对椎间孔狭窄要引起重视。（4）MRI检查：MRI可进行三维成像，清楚的分辨椎管内各种组织结构，显示椎管内病变及其周围关系。其矢状位及横断扫描可显示椎管狭窄的范围，估计蛛网膜下隙受压情况及脊髓受压、移位和脊髓内变化。T2加权像脊髓内局灶性信号增强应想到水肿或脊髓软化。MRI轴位和矢状位均可显示正常泪滴形神经孔的变形，也可发现硬膜囊外脂肪消失和脊神经节或脊神经的受压变化。侧隐窝狭窄的MRI表现与CT相同。（5）其他影像学检查：脊髓造影后结合CT扫描（CTM），能使对比更清楚又可横断面观察，表现为造影柱呈节段性串珠样狭窄或完全阻塞，造影柱前后径小于8mm。磁共振脊髓造影（MRM）图像的特征是脑脊液呈高信号，神经根在“对比剂”中呈低信号，周围的骨或软组织结构不显影。另外，经椎间盘的经腹超声、诊断性的神经根注射试验等也有应用于临床的报道。三、临床诊断由于腰椎管狭窄症发病原因的复杂性，主诉症状多，体征少，而且症状的严重程度与影像学上狭窄程度也不完全一致，故至今为止尚无明确的诊断标准。有学者统计，在腰椎间盘突出症患者中，1/3可出现间歇性跛行，而各种椎管狭窄患者中只有半数出现间歇性跛行，所以，部分学者认为不能将间歇性跛行当作诊断本病的主要依据。另外，椎管矢状径、横径的测量数值对诊断腰椎管狭窄的指导意义，其标准也各不相同。四．鉴别诊断1．血管闭塞性动脉炎：此病属于缓慢进行性动、静脉同时受累的全身性疾病，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行，但足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端的溃疡或坏死。腰椎管狭窄症的足背、胫后动脉搏动良好，不会发生肢端坏死。2．腰椎间盘突出症：多见于青壮年，起病较急，有反复发作、时好时坏的病史，腰痛合并有放射性下肢痛。检查多有脊柱侧弯，生理前凸减弱或消失，在下腰椎棘突旁1－2cm处有压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。CT、椎管造影有助于鉴别，但应注意腰椎管狭窄症中约有15%－35%合并有不同程度的腰椎间盘突出或膨出。3．脊髓性间歇性跛行：为脊髓前动脉硬化致部分脊髓供血不足引起。多见于老年人，有动脉硬化症的其他表现，症状渐加重，甚至可出现双下肢痉挛性瘫痪，感觉障碍及括约肌症状，体检可发现腱反射亢进，肌力减退及锥体束征。 4．另外，还应与产生类似疼痛的非神经因素如大粗隆滑囊炎、髋与膝关节骨性关节炎以及硬膜内因素如腰神经丛病、压迫神经的软组织肿瘤和周围神经病等疾患相鉴别。针刀治疗原则本病的早期及一般病例均可通过针刀治疗使其好转或停止进展，尤其是对先天发育性椎管狭窄者。对已形成明显椎管狭窄者非手术疗法常难以奏效。但对早期狭窄尚未形成持续性压迫者可采用针刀治疗。针刀椎管内外松解因可消除椎管内神经根、马尾神经、纤维组织、硬膜和硬膜外组织的炎性水肿，使神经卡压症状消除或缓解。并不像以前那样认为是一种等待疗法。随着时间的推移，神经损伤只会逐渐加重，不会减轻，从而认为非手术疗法对轻型或早期狭窄的病人有一定疗效。针刀通过椎管内外及其他患部软组织松解，从长期临床观察，不乏是一种非常有效的治疗途径。在通过一定的整复手法及患者加强腰背肌锻炼后，维持临床效果，并嘱咐患者在以后的生活及工作中，不要进行暴力性活动。 针刀医学综合班：每班计8天，传授针刀医学四大基础理论、六大组成部分、十一种进针刀方法，重点传授各种慢性软组织损伤，如肩周炎。腱鞘炎、骨质增生、腰椎间盘突出、颈椎病、腰腿痛等50余种常见病及多发病的针刀诊疗技术，各种病症的影像诊断、局部解剖、针刀具体操作及术后手法、药物配合治疗等 联系人：林峰（北京有治疗白癜风专业医院北京有治疗白癜风专业医院
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