患者，女，75岁，cm，80kg，间断腹痛8个月，加重半月入院。入院诊断：1.胆囊结石，胆囊炎，梗阻性黄疸2.糖尿病，3.高血压3级，极高危4.胸骨后巨大甲状腺肿。无胸闷及憋气感，气管明显受压。

高血压”病史10年，最高/?

腹部CT：慢性胆囊炎、胆囊多发结石、多发胆管结石

胸部CT：1、胸内甲状腺肿。气管受压主动脉及冠状动脉钙化。

颈动脉彩超：颈动脉硬化伴有颈动脉斑块形成

心脏彩超：1、主动脉硬化、主动脉瓣退行性变

诊断：1.胆囊结石，胆囊炎，梗阻性黄疸2.糖尿病，3.高血压3级，极高危4.胸骨后巨大甲状腺肿。无胸闷及憋气感，气管明显受压。

目前患者胆道梗阻症状明显，全身黄疸，右侧肝下界压痛明显，胆道梗阻症状明显。胸骨后甲状腺肿，气管狭窄，胸闷及憋气症状不明显。

患者家属要求手术治疗，经过与患者家属充分沟通，表示理解病情，认可麻醉与手术风险。

拟行手术：腹腔镜下胆囊切除术，胆道探查，T管引流术

闲话少说，先来看图！

装满结石的胆囊

梗阻的胆总管

气管最狭窄处约为5毫米！

冠状动脉前降支钙化明显

经放大后的狭窄气道

正常的气管结构

面对该病例如何选择麻醉？

术前全院会诊：

气管最窄的地方5mm长约3-4cm，位于隆突上约4cm，声门下约2-3cm。

肝胆外科：患者胆道梗阻症状较重，手术过程中由于胆囊与周围组织黏连严重，解剖层次不清晰，可能造成手术困难或无法完成手术。但是，如不及时手术，极大可能会并发感染，继发梗阻性化脓性胆管炎，引起胆道休克的发生，危及患者生命安全。

心内科：心脏冠状动脉血管钙化，狭窄，手术过程中心脏意外事件发生概率高，手术风险比较大。

麻醉科：患者甲状腺肿瘤巨大，压迫气管，最狭窄处5mm,麻醉风险巨大，如果气管插管不成功，巨大的甲状腺肿物极有可能压迫最狭窄处只有5mm的气管，造成急性气管梗阻，无法给患者供应氧气，威胁患者生命安全。1.首选清醒状态，纤支镜引导下，选择小号气管导管旋转插入。2.纤支镜引导插管失败，选择小型号气管导管加硬制导丝插管，尝试通过狭窄处，保证通气。

如果纤维气管镜插管失败，为患者准备的硬制插管导丝

3.如上述两种插管方法失败，为保障患者为的临床安全，考虑放弃手术。

很明显这个病人风险比较大！

除去手术风险外，该患者麻醉风险主要矛盾就是气道问题，只要气管导管插入顺利，后续一些问题就容易处理了，需要与家属充分交代手术风险、麻醉风险，有插管失败，手术失败的可能性，威胁患者生命安全，家属表示理解手术及麻醉风险。

麻醉科：患者肿瘤压迫气管，选择小号（6.0#）气管导管通过可能性较大。决定为患者实施纤支镜引导下，清醒状态下的气管插管术。为减轻气管插管反射以及患者紧张情绪，需要静脉缓慢滴注适量丙泊酚-利多卡因-瑞芬太尼复合液,并从纤支镜工作通道向气管内注入2%利多卡因，对气管实施表面麻醉，纤支镜下先观察患者气管通过情况，如果顺利，旋转插入气管导管。

麻醉过程

患者进入手术室后，静脉缓慢滴注适量镇静药物，以减轻患者紧张情绪。经口置入纤支镜，纤支镜进入气管内后，经工作通道注入2%利多卡因5ml（局部麻醉药）,成功后嘱患者咳嗽，使得利多卡因于气管内的分布良好，观察2分钟，气管导管套入纤支镜，再次置入纤支镜，纤支镜进入顺利，镜下观察气管表面良好，能顺利通过狭窄部位到达隆突，遂顺纤支镜放入气管导管，过程顺利，确认导管在气管内后，立即静脉给予全身麻醉药物，患者沉沉睡去，进入梦乡。整个插管过程持续5分钟，过程平稳，患者耐受良好。

麻醉科医生为患者实施清醒镇静状态下的气管插管操作

术中

如之前所料，患者慢性胆囊炎症多年，胆囊与周围组织粘连严重，解剖结构显示不清，切开，止血，探查，松解，一系列的沉稳操作，精细解剖，手术进程异常复杂艰难！手术历时3.5小时，最终,凭借术者扎实的腔镜操作基本功和灵活的手术技巧，外科团队成功为患者将装满结石的胆囊完整切除。再将胆总管切开一个小口，置入胆道镜，把阻塞胆管的结石一粒不剩的取了出来，胆管内放入T型引流管引流，再细密缝合引流管。如此，手术完美收关！术后患者清醒，呼吸平稳，顺利拔除气管导管，平安返回病房。

外科医生团队手术中

外科主任行腹腔镜下胆管探查取石术

手术过程中取出的胆囊及胆管内的结石

手术过程顺利、患者生命体征平稳，术毕平安返回病房。

麻醉体会

◆麻醉前应详细了解患者病情，对于已预料、并诊断明确的困难气道患者，备好详细紧急气道预案，对麻醉方法的选择和插管成功均有重要的意义。

◆对于肿瘤压迫气道变形，在没有充分评估与准备的前提下，不可贸然进行常规的全身麻醉，否则一旦肌肉松弛剂起效后，颈部肌肉失去张力会加重周围组织及肿瘤对气管的压迫，造成气道梗阻甚至坍塌，那么结果将是灾难性的。

◆麻醉诱导宜选用小剂量镇痛、镇静药并辅以完善的气管内表面麻醉。

◆在插管方式的选择上，我们选择保留自主呼吸的清醒插管技术，防备突然发生的气管梗阻。纤维支气管镜经口气医院麻醉科开展的一种安全有效的气道建立方式，具有安全平稳、成功率高、对患者“零”创伤等优点，广泛应用于困难气道处理。

◆如果我们所做的清醒麻醉气管插管不成功，切不可行常规插管麻醉，应考虑暂停手术，重新制定诊疗计划，以保障患者的生命安全。麻醉医生应尽可能消除隐患，而不是将患者和自身置于高风险之中，正所谓“君子不立于危墙之下”。敬畏生命，我们并不能在病人身上做得太多，更不能致患者安危于不顾而盲目操作！

欢迎各位同道参与讨论，给出宝贵意见和建议！

审校：医院麻醉科