诊断要点

·颈痛

·运动或感觉功能异常

·肺通气不足

·神经性休克

·阴茎持续勃起

在美国，每年有将近1万例新增的颈椎或胸椎损伤患者，多数是由车祸、坠落、枪击伤或运动意外造成的。急救措施的改进使许多患者原发损伤后仍能存活，并达到正常的预期寿命。青少年和年轻成人脊髓损伤的发生率最高，且

大多数为男性。尽管运动与感觉功能的丧失可导致严重的生理障碍与情感变化，但许多脊髓损伤的患者仍能恢复到生活自理的功能状态。

多数脊髓损伤发生在颈椎活动区，颈髓内含有下运动神经元和传导运动与感觉功能的长纤维束，一旦损伤，可发生不同程度的神经系统功能障碍。此外，颈髓还具有极重要的呼吸功能和交感神经功能，一旦发生创伤可并发致命的呼吸和循环衰竭。低血压、缺氧等继发性变化和脊髓再损伤能造成神经系统功能障碍进一步加重。鉴于以上特点，所有颈椎损伤的患者均应具有经验丰富的ICU医生来治疗。

病理生理

当脊髓发生钝性损伤时，会出现许多解剖、生化以及血管改变。在受伤即刻到受伤后3-5小时内，由于血管及其内皮紧密连接的破坏，受伤部位的脊髓会出现局部肿胀，进而导致局灶性出血和白蛋白、神经递质、细胞外钙离子、乳酸以及前列腺素的渗漏。受伤后血流量的减少，由脊髓中心区逐渐蔓延至周围白质。血流量下降导致最初2-3天的水肿逐渐加重，在随后几周出现脊髓中央空洞性坏死。由于这些继发事件的存在，损伤水平可能上升2个脊髓节段。损伤一周后，肿胀减轻，脊髓萎缩开始明显。实验性及临床治疗策略的日的就在于阻断脊髓挫伤后这些继发性事件的发生。尽管钙通道阻滞剂、利尿剂、皮质激素及其他的自由基清除剂的确切效果仍然有争议，但这些药物可能对脊髓损伤患者的预后有益。

脊髓损伤的病理改变分型

脊髓损伤按损伤的部位和程度可分为以下几种类型：

A脊髓震荡脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。组织形态学并无明显病例变化发生，只是暂时的功能抑制，数小时内可恢复。

B脊髓挫裂伤可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫裂伤或断裂。后期可出现囊性变、机化及瘢痕的形成。

C脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

D马尾神经损伤第二腰椎以下的骨折可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪。

E脊髓休克较重的脊髓损伤后可立即出现损伤平面以下的迟缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称为脊髓休克。2-4后根据实质性损害程度不同，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪，此为脊髓震荡是完全不同的概念。

临床特征

A．病史颈椎损伤早期诊断的关键在于高度警惕隐匿的骨折或韧带损伤。在车祸或意外坠落伤，特别是在合并其他如头部外伤或四肢骨折的患者中尤为重要。

许多创伤患者虽然意识清醒，但可能会有颈痛、肢体麻木或无力等主诉，这些均提示可能存在脊髓损伤。对于意识状态有变化的患者，最好应预先假设存在不稳定颈椎损伤，然后依靠放射影像学加以排除。

B．症状与体征颈椎损伤的许多并发症均需立即治疗，因此及时诊断非常重要。脊髓(C3-5)节段发出膈神经受损，所引起的肺通气不足或呼吸功能受累通常较易诊断，并需即刻行辅助通气。虽然呼吸功能障碍在高位颈椎损伤后初期并不明显，但在进入ICU后的前几天内呼吸状况会逐渐恶化，原因可能是继发于原发性呼吸肌疲劳或上行性脊髓束水肿或缺血。颈髓损伤后还可能出现神经源性休克，这是由于累及下行投射至T1-L2的交感神经纤维，引起低血压、心动过缓以及低体温。男性还可能由于副交感神经冲动不受控制，而出现阴茎持

续异常勃起。尽管神经源性休克低血压可被快速静脉内输注胶体与晶体液纠正，不会出现血容量不足（如皮温较高和脉搏缓慢），但仍建议使用血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺维持血压和灌注，此外还需要进行中心静脉压、心脏功能以及体温监测。

初步复苏以后，应进行系统的神经系统检查，以明确脊髓损伤的节段和严重程度。检查内容包括肌张力检查、感觉功能检查、反射检查（包括腹壁反射、提睾反射、球海绵体反射）、以及直肠与直肠周围检诊、全脊柱触诊（检查时应小心地轴位翻身，以保持脊柱成直线）。

完全性脊髓损伤的定义为损伤平面以下运动与感觉功能完全丧失。医生不要被脊髓总体反射(spinalmassreflex)所迷惑，肢体对疼痛的反射性收缩并不代表真正的运动功能，却会误导损伤分类，将其错判为不完全性损伤。图-1描绘了脊髓的运动和感觉平面，表-1列出不同颈椎损伤平面相关的、重要的运动功能

检查阳性体征。

图1脊柱的运动与感觉平面

完全性脊髓损伤患者的初始症状是脊髓休克，是指损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失、反射消失、躯体及四肢弛缓性瘫痪。当完全损伤时，直即出现脊髓休克，持续1-2周后，出现上运动神经元体征，深肌腱反射以及肌张力增高，腹壁反射消失。由于缺乏下行皮层抑制，可能会出现不自主的四肢运动为特征的总体反射，由于植物神经纤维受损还可能导致膀胱瘫、尿潴留、胃排空缓慢以及麻痹性肠梗阻。

不完全损伤的特征是损伤平面以下的运动或感觉功能出现异常。严重的不完全损伤患者，起初会出现脊髓休克，但24h之内逐渐恢复。不完全性颈髓损伤的患者神经功能通常会有不同程度的恢复（约40%的患者功能可完全恢复）；而完全性损伤患者神经功能却不能明显恢复。直肠检查是神经功能系统检查中很重要的部分，因为如自主的肛门括约肌收缩或会阴周围感觉存在，表明神经骶段功能保留，系不完全损伤，提示有部分功能恢复的可能。重要的不完全脊髓损伤综合征包括以下几种：

1．脊髓前动脉综合征(anteriorcordsyndrome)常由颈椎屈曲性损伤所引起，导致损伤平面以下运动功能、痛觉和温觉受损（如皮质脊髓束或脊髓丘脑束），而本体觉、振动觉和轻触觉保留（脊髓后束）。病因可能是直接的脊

髓前部创伤或脊髓前三分之二供血的前动脉受损，而由两条脊髓后动脉供给脊髓后束和脊髓前三分之一血供。

2．脊髓中央损伤综合征患者多为颈椎关节强硬或狭窄的老年患者，由于颈椎过伸而引起的损伤。运动与感觉障碍上肢比下肢明显。颈髓中央部分（如灰质）出血性坏死，将会导致上肢无力；而腰、腿、骶部的神经束位于颈髓周边，因此相对未受损。

3．脊髓半切征(Brown-S6quardssyndrome)这一综合征是由脊髓半离断所导致，多见于贯通伤如刀刺伤或枪击伤。结果导致损伤平面以下同侧的运动和脊髓背侧束（如振动觉、本体觉和辨别触觉）功能丧失，以及损伤平面1-2个节

段以下对侧痛觉和温觉丧失（脊髓丘脑束在进入脊髓1-2个阶段内相互叉）。

4．脊髓后动脉综合征(posteriorspinalcordsyndrome)这一并发症罕见，是由脊髓后束受损所引起，导致损伤平面以下振动觉、本体觉和两点辨别觉丧失。

表1颈椎和T1节段受损失运动功能重要体征

C．影像学检查

放射检查对颈髓损伤的评估和诊断非常重要，应包括颈椎系列平片——侧位、前后位以及张口位。X线检查可判断是否存在椎骨前软组织水肿，椎体前、后

面是否成一直线，骨性椎管是否成角以及是否存在骨折。张口位平片可诊断枢椎(C2)骨折、寰椎Jearerson骨折(CI外侧突移位)。若患者有极轻度的不全脱位或出现持续性颈痛但未发现骨折，应怀疑韧带损伤。动态屈伸活动的放射线检查，有利于发现继发于韧带损伤后的颈椎不稳定，但此项检查仅限于清醒合作的患者。由于肌肉痉挛将限制不全脱位而掩盖颈椎不稳定，因此x线检查应该在损伤数天后肌肉痉挛缓解后进行。

CT检查对于显示椎管骨性结构有较好的作用，可用于进一步评估骨折或不全脱位。若患者具有神经系统症状或体征，但放射线没有显示骨性异常，应做MRI检查。MRI可以极清晰地显示脊髓和软组织结构，对于鉴别髓内挫伤和椎间盘突出或血肿导致的脊髓压迫很有价值，但不能清晰的显示骨性结构。

脊髓造影在脊髓损伤中的作用尚有争议。若患者有明显的不完全神经功能障碍，却没有相应的骨质异常，又无条件进行MRI检查，可考虑行脊髓造影。

D．其他检查为确诊或排除完全性脊髓损伤，可应用体感诱发电位，然而有意识障碍的患者极少应用。

治疗

脊椎损伤的最佳救治必须从事故现场开始。脊髓原发性损伤后，很容易受到二次打击，所以救治的最重要目标之一就是预防继发性损伤。包括立即以沙袋或颈托行脊椎制动，迅速纠正低氧、低血压、休克或低温。由于常伴发弛缓性膀胱和胃肠道失弛缓症，应该早期放置鼻胃管和导尿管。

神经退行性病变患者，应进行持续神经功能检测，以便得到及时治疗。将患者生理功能维持在最佳状态，使神经功能得以最大恢复。

A．呼吸管理

颈椎损伤的患者在ICU留住期间，常发生呼吸功能障碍，这可能是由于膈肌疲劳或水肿与缺血所致的上行神经传导功能损伤导致，需给予适当的呼吸支持。不稳定颈椎损伤的患者在行气管内插管时，应使用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管（神经肌肉阻滞剂的选择如下所述）。早期高位颈髓损伤的患者，肺通气不足比较常见，尤其在夜间，可能是由于C02刺激呼吸的功能受损或膈肌疲劳导致，需要辅助通气。在ICU治疗的早期，必须高度警惕肺通气不足，通气不足通常在1-2周内缓解。

为防止肺膨胀不全、黏液栓形成及肺炎给予肺灌洗与支气管扩张喷雾剂。不宜预防性使用抗生素防止肺部感染。

B．血流动力学支持

脊髓休克时，由于交感神经释放冲动减少，表现为心动过缓或低血压。由于患者通带不会主诉疼痛，需要防止漏诊如肝撕裂伤或骨盆骨折等内出血情况。脊髓休克导致的低血压通常对静脉输注晶体液或胶体液反应欠佳，需要应用血管活性药物如多巴胺等。阿托品虽然作用时间短，但可快速纠正心动过缓导致的低血压；发生严重心动过缓时，可能需要放置临时起搏器。在脊髓休克恢复期，反射性高血压、出汗、竖毛反应或罕见的心动过缓、心搏骤停（自主神经反射异常）都有可能发生。这些反应常在插尿管、吸痰或进行结直肠操作等疼痛刺激下突然发生。高血压危象可危及生命，治疗时应去除突发刺激，并给予起效快静脉抗高血压药物。为防止严重的持续性高血压发作，可预防性给予酚苄明。

C．颈椎制动

小稳定性错位的颈椎半脱位或骨折，应及早行外固定治疗。采用V型钳或头颅环，连接重物的滑轮系统施加牵引力，达到固定目的。用此法时必须排除寰枕关节脱位，因为这种情况下施加牵引可能会导致牵引过度，引发严重的损伤。一开始应给予5~10磅，逐渐增加到每节颈椎5磅（如CA可加至20磅，C6可加至30磅），复位时需要添加更多重力，但不应超过每节颈椎10磅。每次添加重力后，应照侧位平片以确定颈椎是否重排。在骨牵引时经常需要使用肌松剂如地西泮(静脉注射，5~10mg/8h)，以减轻妨碍脊椎重排的肌肉收缩或痉挛。在特定的颈椎骨质损伤中，选用头颅环矫形器可能是合适的选择。

D．手术治疗

颈椎损伤的主要目标是预防继发性神经损伤并为神经功能的恢复提供最佳条件。确保颈椎稳定（骨、肌肉和韧带）可预防进一步的神经损伤，并减轻颈椎不稳定导致的持续性颈痛。总之，适当制动，骨性损伤能够很好地愈合，但韧带损伤通常无法愈合。手术的适应证包括：不完全损伤的神经组织减压，以及减轻和稳定颈椎错位和不稳定性。以下列出了几种常见颈椎损伤时的基本特征和治疗特点。

1．寰枕关节脱位

这类损伤常见于颅椎关节还未发育完全的儿童，并且常能致命。涉及多关节损伤并可伤及脑干、颈髓、神经根或椎动脉。因其可加重错位，导致进一步的中枢神经系统损伤而不宜牵引。这种损伤非常不稳定，需要行脊椎骨融合术。

2．寰椎Jefferson骨折

是轴向力量导致的寰椎弓爆裂性骨折，通常无症状。若合并左侧或右侧突移位，并在张口位X线片上超过6.9mm，建议头颅环制动，也可以使用硬质颈托。

3．枢椎骨折(Axisfractures)

l型齿突骨折仅伤及齿突顶端，可用硬颈托制动治疗。齿突基部骨折为2型，不能接合的几率很高。目前的治疗建议是若骨折移位超过6mm，应行手术融合；若移位小于6mm，应用头颅环制动，同时可行前路螺钉齿状突内固定或后路寰椎内同定。3型齿突骨折由齿突根部延伸到椎体，只需要头颅环制动融合Hangman骨折是C2双侧上下关节突之间的骨折伴C2椎体前脱位至C3，常由车祸中头部撞向挡风玻璃等过伸损伤导致。Hangman骨折不稳定，若存在错位需先行牵引，之后以头颅环固定制动。枢椎孤立的椎板(laminal)或棘突骨折通常可带硬质颈部围领来治疗。寰椎和枢椎联合骨折的治疗通常要根据枢椎的骨折类型而定。

4．楔形压缩骨折

通常由过屈力引起一节椎骨向相邻椎骨压缩所导致。最佳治疗方法尚无定论。不伴有韧带损伤或明显半脱位的单纯楔形骨折，使用硬颈托就能良好地愈合。若颈椎后突成角明显，或颈椎不稳定，宜及早手术或闭式骨牵引继以头颅环牵引。15%仅使用制动治疗的患者，会出现颈椎持续不稳定，需要行手术融合。出现神经功能障碍的患者必须注意排除颈椎间盘脱出等压迫性损伤，如存在相应损伤则需要早期手术治疗。

5．屈曲型泪滴状骨折

这种骨折继发于严重的过度屈曲损伤，可出现椎间盘破裂并伴有韧带损伤和通过椎体前下部的骨折。这是一种高度不稳定损伤，通常伴有严重的神经系统功能损害，需要尽早牵引复位。最初稳定后的治疗尚存在争议，可用头圈背心制动或手术融合。医生要小心地排除任何压迫性损害，如骨或椎间盘等物质，这些物质会引起神经系统功能障碍，需清除。

6．关节面脱位

双关节面脱位是指上位椎骨的下关节面向前滑动，位移超过下位椎骨的上关节而，是由严重的过屈导致的不稳定损伤。颈椎侧位X线片显示上位脊椎半脱位超过椎体长度。正面平片显示两节椎体侧突重合(alignment)a此时应立即尝试骨牵引闭合复位；若失败，必须进行开放手术复位。以上两种情况都需要手术融合。一侧关节面脱位是由屈曲旋转损伤导致，侧位颈椎平片显示上位椎骨前

部半脱位，但不大于椎体长度的30%。正位片显示脊椎侧突旋转，但并不重合。虽然单侧关节突交锁足一种稳定的损伤，但常伴有神经根损伤和慢性痛症状。这些患者行开放手术减压均有一定疗效。

E．皮质类固醇激素

虽然既往主张在脊髓损伤后立刻静脉给予甲基强的松龙，然而现在仅仅是选择之一，而非推荐。过去几年通过原始数据的严格分析以及临床试验并未显示该药有明显的疗效。一些临床医生希望使用皮质类固醇药物来加速局部神经根的恢复，但应当权衡可能出现的并发症后再做决定。

F．预防肺栓塞

肺栓塞的风险对于肢体活动障碍的患者持续存在，应皮下注射肝素(U/次，2次/天)、使用弹力加压袜，或两者联合进行预防。下肢瘫痪的患者强烈建议静脉置入下腔静脉过滤器。

G.胃肠道

脊髓损伤后，肠蠕动迟缓或肠麻痹可持续存在数天至数周。应早期行鼻胃管

减压以减轻腹胀，并多次测定血电解质。患者损伤后处于分解代谢状态，常需要早期营养支持。脊髓损伤急性期过后会出现反射性直肠排空，可给予缓泻药物辅助治疗。

H．尿道护理

脊髓损伤后膀胱弛缓以及尿道括约肌麻痹常会导致尿潴留。因此需要早期导尿，但导尿管留置不能超过2～3周。之后可自发出现神经源性膀胱的反射性排空，或对耻骨上方压迫等刺激产生反射。许多患者需要间断的膀胱内置管，若技术过关，可自行置管。泌尿外科会诊可帮助制定个体化的膀胱护理措施。

I．皮肤护理

脊髓损伤的患者，最需要注意的是预防褥疮。至少每2小时翻身一次，轻

拍受压部位，有条件时应使用翻身治疗床。

J．避免使用去极化型神经肌肉阻滞剂

去神经支配的肌肉对去极化高庋敏感，给予去极化药物（如琥珀酰胆碱）可导致高血钾，并可能伴发室颤。