脊柱微创手术发展史

脊柱微创手术是漫长的脊柱疾病认识和治疗的历史的一部分

最早描述脊柱病理是在公元前年的埃及木乃伊

实际上，第一次描述脊柱是Osiris神用来代表稳定、持久、持续。

Hippocrates被公认为脊柱手术之父。

颈椎手术

内镜辅助下经口咽入路手术

?FangandOng等在年发表了一篇关于数例难复性寰枢椎畸形经口咽入路减压的文献，过高的发病率和死亡率限制了这种入路的使用，但是随后影像学和手术显微镜的发展，手术的安全性和有效性得到了极大的提高。这种手术入路要求扩大暴露，包括上颚切除、上颌骨切开等，以方便颈椎畸形减压。这就导致手术时间长、复杂、恢复慢、死亡率高。

?使用显微镜的一个缺点，就是镜头放置在离工作区域一段距离，而经口咽手术，由于口腔的限制，术野很局限。而内窥镜的光源是在手术区域紧邻病变部位，因此，绕过有限的口腔空间，不需要扩大暴露就可以看见斜坡在内的异常表现。

纤维内窥镜下椎板切除术和椎间盘切除术

?虽然颈椎前路手术已经相当成熟，但是对于一些病例，比如侧后方的椎间盘碎片、独立的椎间孔狭窄、不伴有中央椎管狭窄的多节段椎间孔狭窄、前路手术后仍有神经根症状、或者某些特殊原因前路手术禁忌症的病人，后路内窥镜手术也是一种非常好的方式。

?颈椎后路手术创伤性疼痛和肌肉痉挛较严重，且恢复较慢。

?MED的发展是为了减少手术创伤、减轻术后不适。而且他的手术视野跟开放的微创手术是一样的。尸体研究表明，颈椎后路通过MED减压跟传统开放手术相比，效果相等甚至更好。这种经肌肉的小孔工作通道可以减轻颈椎后路术后疼痛和促进术后快速康复。

胸椎手术

胸腔镜脊柱手术

?胸腔镜最早在年被用于肺结核的诊断，它可以观察胸腔内的结构。年，随着成像系统的发展，胸腔镜的应用得到发展，最初是用于椎间盘突出、交感神经切断、椎体或者肿瘤活检、脓肿引流等。最近几年，胸腔镜已经可以用于矫形、前路融合、骨的切除和移植、肿瘤或者骨折手术的内固定等。

后方或者侧后方内窥镜下椎间盘切除术

?JHO描述了一项内窥镜技术，经椎弓根内窥镜下胸椎间盘切除术，他通过一个1.5-2cm的切口，用一个0°和70°4mm的内镜来完成。这个入路避免了从胸壁切口和胸腔引流。最近，通过微创技术进行椎体次全切和重建已经被应用于临床。最近，微创技术已经可以用来切除所有脊柱节段的髓外硬膜内肿瘤。

腰椎手术

化学髓核溶解术

?年，JansenandBalls从木瓜树分离出木瓜凝乳蛋白酶。年，Thomas在给兔子行耳缘静脉注射时发现兔子的耳朵下垂了。根据他的文章，LymanSmith就把这种酶用于治疗成软骨细胞肿瘤。年，Smithandcoworkers第一次将这种酶注射于一个突出的髓核用于治疗坐骨神经痛。NordbyandJavid报道了一个14年的随访研究，例实行化学髓核溶解术的病人，总的有效率为87.2%。

经皮关节镜下椎间盘切除术

?Ottolenghi在andCraig在描述了一种后外侧脊柱活检技术。,Hijikata等描述了局麻下应用关节镜技术经皮后侧和后外侧椎间盘切除术。In,Onik等报道了一种2mm钝头带自动吸切装置的经皮椎间盘切除术，可行L4到L5或者更高节段。其成功率75%，并发症1%。

?随着器械的发展，出现了一种2.7mm玻璃关节镜联合可视系统，这种器械允许在一个单独通道下可以观察椎间孔和神经根。关节镜下手术是通过后外侧入路切除椎间盘。其操作在安全三角内进行。

经皮关节镜下椎间盘手术工作区域

经皮激光椎间盘切除术

?AscherandHeppner最早提出应用经皮激光技术切除椎间盘，他们提出在术前术后均测量椎间盘内压，他们假设说即使一点点椎间盘组织的切除也能降低椎间盘内压。

?但其手术效果并不明确，目前仍没有大数据的前瞻性的研究报道。目前最大量的研究报道是由Choy做的，例患者平均26个月的随访，总有效率87.4%。

经皮椎间盘内射频热凝固术

?椎间盘内电热凝固术(IDET)被用来治疗原发性盘源性腰痛。年，SaalandSaal利用这项技术治疗了62例病人，71%的病人术后VAS评分平均减少3分。

脊柱内镜

?年Burman提出了脊髓内镜的概念，可以直接观察脊髓。年MixterandBarr报道了开放的半椎板切除同时硬膜切开观察脊髓。年Pool等报道内镜下观察马尾神经和后外侧神经根。年Pool等提出了囊内内镜的概念

?脊髓内镜的热度降低了一段时间，因为其将一个较大的内镜放入了硬膜腔。但是其地位还是必需的直到Ooi等应用脊髓内镜术前观察硬膜下情况。随着技术的进步，Ooi等应用脊髓内镜可以术前观察更多的细节，包括慢性蛛网膜炎、脊柱畸形中神经根的偏移等。

腰椎椎间盘镜下髓核摘除术

?优点：

?MED可以明显减少住院时间和花费。

?出血量少（平均12.1ml），

?术后需要止痛药的比例低--52%。

?术后下地时间短（平均1天）

?目前，已有报道MED可行腰椎管狭窄的单侧入路双侧减压。并可用于治疗极外侧椎间盘突出、滑膜囊肿、复发性椎间盘突出等。

内镜下腰椎椎弓根螺钉内固定

?史塞克公司研发的一套内镜辅助下经皮椎弓根螺钉内固定系统，直径4mm，长度18cm，角度0°.30°.70°的内镜确定手术区域，然后经皮融合、内固定。

腹腔镜下腰椎手术

?应用顺序：阑尾、胆囊、泌尿、妇科、普外、骨科

?优点：

?解剖清晰

?术后疼痛轻

?住院时间短

?肠梗阻发生少

其他微创技术的发展

图像引导系统在脊柱外科的应用

?最早应用于脑外科

?s中期应用于椎弓根螺钉的植入，术前CT，计算机辅助确定位置、角度、深度

?置钉准确度高，失误率仅4.3%

椎体成形术

?椎体压缩骨折最初是开放手术，螺钉、钢板、棒、Cage等应用，但失败率非常高。

?年法国人GalibertandDeramond发明了PVP，微创手术，迅速解决疼痛。

?在欧洲得到欢迎。

?但直到年才在美国得到允许。

椎体后凸成形术

?为了减少骨水泥渗漏及其他后遗症的发生，比如感染、骨水泥中毒、由于脊柱矢状面失平衡导致的临近节段再骨折等，s中期，Reiley等发明了PKP，先用球囊撑开，恢复椎体高度。

总结

?在过去的一个世纪，脊柱微创技术发展的很快，但大部分技术的想法仍是源于年以前的。近年来的发展主要是由于光学、微创化、荧光可视、计算机图像辅助的发展。随着这些技术的发展，越来越多的大手术也可以在内镜或者微创下完成。但是微创的技术难度也限制了其接受程度

?近来，通道联合内镜或者显微镜微创手术得到了很多人的认可，其可应用于大部分的脊柱外科手术。

?可以预料，随着技术的进步，将来大部分的脊柱外科手术都将可以通过微创来完成。

?谢谢！