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复发腰椎间盘突出症病因及治疗

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中国骨与关节损伤杂志

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病与多发病，大部分患者行腰椎间盘切除术后症状明显缓解，但症状缓解6个月以上的部分患者可能出现原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状，Drazin等称之为复发腰椎间盘突出症。文献报道复发腰椎间突出症的发病率为0.5%~25%，且随着时间延长，复发率出现上升趋势。Gaston等进行了10年余的临床随访研究，发现腰椎间盘切除术后患者的复发率呈逐年上升趋势，术后第1年的复发率仅为1.1%，而术后5年复发率增加到5.0%，术后第8年高达7.9%。文献报道大约19%的腰椎间盘切除术患者在术后第9年需要行手术治疗。因此脊柱外科医师开始面临复发腰椎间盘突出症这一问题，但是其发病原因、治疗方法存在很多争议。笔者就复发腰椎间突出症的病因及治疗方法作一综述，报道如下。

复发性腰椎间盘突出症的病因

目前有许多理论解释复发腰椎间盘突出的发病原因，但文献中尚无统一定论。多数学者认为椎间盘突出组织切除不彻底是导致术后复发的主要原因。Kuh等发现复发腰椎间盘突出症患者椎间盘细胞内聚集蛋白聚糖的mRNA基因表达、Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、SOX-9、骨钙素及碱性磷酸酶均较原发腰椎间盘突出细胞增多，而通过WesternBlot试验发现复发腰椎间盘细胞内的Ⅰ型胶原、Ⅱ型胶原、SOX-9、骨钙素以及碱性磷酸酶和原发腰椎间盘突出的细胞相似，由此可以推测原发腰椎间盘突出切除后残余的椎间盘组织具有一定的再生能力，从而将椎间盘切除后残留的空间填充，在分子生物水平上成为复发腰椎间盘突出的发病因素之一。炎性介质在椎间盘退行性改变中发挥着重要作用，如白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），同样复发腰椎间盘细胞同样受到相关炎性介子的作用，加速其退变，最终导致相应症状产生。

文献报道，如果椎间盘组织切除过多、部分小关节及椎板切除后必然会引发腰椎稳定性丢失，腰椎稳定性丢失后继发残留椎间盘组织进一步变性、游离，发展为复发腰椎间盘突出症；仅摘除突出髓核可以降低椎间隙塌陷的概率，但部分患者容易出现椎间盘再次突出。Wang等对例腰椎间盘切除术患者进行2年随访研究，发现肥胖和术前抑郁将会导致术后效果不满意。肖侃侃等指出肥胖可导致腰椎退行性改变加速，较大的体重可加重脊柱载荷量，从而促使上下关节突的退变加速，导致形成侧隐窝狭窄，甚至腰椎不稳，因此肥胖是引起腰椎管狭窄加重的一个重要因素；同时脊柱及周围组织退变可使黄韧带代偿性增生，导致椎管狭窄，综合以上因素最终导致腰椎间盘突出切除术后复发率增高。

脊柱外科医师应将肥胖作为腰椎间盘切除术后复发的独立预测因子，但许多学者认为腰椎间盘突出症术后复发是由多种多因素综合作用而形成的结果，如年龄、工种、吸烟、椎间盘退变程度等，不能从单方面因素去解释。除了以上病因外，脊柱外科医师的手术操作不当或不到位可能与腰椎间盘切除术后复发具有一定的相关性。首先，髓核组织在术中没有被切断摘除，术后腰椎间盘的组织碎片可能受到外力作用经过术后薄弱处突入椎管，从而引发症状。其次，部分腰椎板和小关节在腰椎间盘切除术中被咬除，导致腰椎稳定性降低，腰椎受到的应力增大，手术操作节段残留的椎间盘组织在应力作用下退变加速，最终导致其增生、游离、突出压迫神经，引发症状。因此，在确保手术减压效果的前提下应尽可能地减少对腰椎板的破坏，尽可能地保留关节突关节及关节囊。另外，术后需要加强患者康复训练的依从性，避免术后早期过多活动、负重，否则手术节段的稳定性会进一步被破坏，进而导致腰椎间盘残留组织退变加剧，使得椎间盘再次突出。周超等回顾性分析50例初次后路单纯髓核摘除术，导致术后症状复发的主要原因是椎间盘再突出，术后感染、硬膜外血肿是围手术期导致症状复发的原因，腰椎不稳、腰椎椎管狭窄、内固定失败和相邻节段退变等是中远期导致症状复发的原因。

复发腰椎间盘突出症的治疗方法

非手术治疗方法部分复发腰椎间盘突出症患者采用物理治疗、中医治疗可取得一定疗效。郭翔对复发腰椎间盘突出症患者行针刀整体松解术治疗，该治疗方法在患者软组织瘢痕或粘连处实施，全面剥离病变的软组织，促进恢复患者的脊柱力学平衡，另外逐渐改善局部血液循环，抑制患处无菌性炎症。申仪对43例腰椎间盘突出症术后复发患者采用针灸腰段华佗夹脊穴治疗，取得了良好的临床效果；该法可以消肿散结，同时具有舒经活络的作用，具有一定的临床应用价值。牛桦等采用温阳固肾法治疗31例复发腰椎间盘突出症患者取得了良好的临床效果。

手术治疗方法开放手术目前复发腰椎间盘突出症的手术治疗方法种类较多。曹雷认为，对于单纯椎间盘突出且不合并椎管狭窄及椎节不稳的复发腰椎间盘突出症患者，单纯髓核摘除术临床效果满意。胡伟等认为复发腰椎间盘突出症再手术时，原手术节段椎管内存在瘢痕广泛粘连，硬脊膜容易在术中被撕裂；此外患者多合并一定程度的腰椎不稳、腰椎管狭窄，单纯椎板开窗不能彻底解决椎管狭窄的问题，采用后路减压椎间植骨融合椎弓根钉内固定（PLIF）可获得充分减压，症状改善明显，重建了腰椎的稳定性，可以获得良好的近期疗效。钟斌等认为对无椎管狭窄、腰椎失稳的复发腰椎间盘突出症患者行腰椎摘除术，对合并椎管狭窄、腰椎失稳的复发腰椎间盘突出症患者行椎间盘摘除联合后路腰椎间融合术治疗。陈银河等认为治疗复发腰椎间盘突出症需将增生的瘢痕组织充分松懈，将再突出的椎间盘组织摘除彻底，确保减压充分，使腰椎稳定性得到保护或重建。

因此，复发腰椎间盘突出症的手术治疗应循个体化原则，术前充分评估，不合并椎管狭窄或腰椎失稳的患者可行扩大开窗髓核摘除术，存在椎管狭窄或腰椎失稳的患者则需行椎间植骨融合内固定术，前者存在椎间隙高度丢失、继发腰椎失稳的风险，后者可保护椎间隙高度，同时确保重建腰椎稳定性。与后路经椎间孔椎体间融合术（TLIF）相比，PLIF手术创伤较大、手术时间长，相对而言，TLIF是治疗复发腰椎间盘突出症较为理想的一种手术方式。卢长巍等研究结果表明，单侧椎弓根内固定椎间融合术治疗复发腰椎间盘突出症较传统髓核摘除术可取得更好的临床疗效。蔡珉巍等采用单侧椎弓根钉内固定TLIF治疗复发腰椎间盘突出症取得了良好的早中期疗效，患者JOA评分由术前平均9.9分提升至术后平均26.0分，所有节段均获得融合，无内固定失效，椎间隙高度恢复并维持良好。单侧椎弓根钉内固定TLIF的优点是缩短手术时间，减少创伤，降低神经、血管损伤的概率。

微创手术随着脊柱微创技术的逐渐成熟，具有创伤小、术后恢复快等优点的微创手术方法应用于治疗复发腰椎间盘突出症。刘飞俊等经Wiltse入路行改良TLIF治疗21例复发腰椎间盘突出症，操作简便，随访期间临床效果良好。银和平等采用后路脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术（MED）治疗12例开放手术后复发腰椎间盘突出症，取得满意的临床效果。徐峰等采用经皮椎间孔镜技术治疗33例复发腰椎间盘突出症，术后MacNab评分优良率为90.9%。经皮椎间孔镜技术治疗复发腰椎间盘突出症能有效避开原手术入路，具有创伤小、并发症少、手术时间短、术后恢复快、近期疗效可靠的优点。但是临床应用经皮椎间孔镜技术须严格把握手术适应证，而且手术操作难度较大，学习曲线较长。

总之，在治疗复发腰椎间盘突出症时，必须充分、细致地了解初次手术史，将目前的临床表现、体征及相关影像学资料相结合，把握好手术指征，制定合理的手术方案。随着脊柱微创技术的发展，微创手术治疗复发腰椎间盘突出症越来越广泛，脊柱外科医师应该充分掌握相关技术，把握好手术适应证。

来源：中国骨与关节损伤杂志年5月第34卷第5期

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