原创俞志兴、许金海上海中医院

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是临床腰腿痛最常见的原因，疼痛的反复与迁延难愈严重影响患者的工作及生活质量；腰突症治疗方法种类繁多，选择合适的治疗方法是解决疼痛的关键。

治疗方法的挑选

腰椎间盘突出症治疗中的首要和重要问题是选择合适的治疗方法。由于腰突症是椎间盘退变逐步进展，症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此临床上提出了“阶梯治疗”的理念。也就是应根据病情处在的阶段，采取相应的最合适的治疗，不仅要考虑技术的先进性更要从病人个体比如创伤、风险、花费以及病人意愿，采取适当治疗方法。越是高级阶梯的治疗方法创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。

越是高级阶梯的治疗方法创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大；每一高级阶梯的治疗可作为对相对低级阶梯治疗的补救措施。

第一阶段：保守治疗

保守治疗是腰椎间盘突出症最经典、有效、首选的治疗方法。其适应症包括初次发病症状比较轻、没有严重神经功能障碍、没有肌力明显下降、没有影响到大小便功能等、身体条件差不能耐受手术的病人，一般治疗1-3个月左右。包括卧床休息；药物治疗，包括镇痛类、脱水剂、神经营养剂、肌肉解痉剂等；物理治疗，包括超短波、微波、中频电疗、远红外热疗、牵引、低周波等；中医治疗，包括中药内服、手法、针灸、外敷膏药、导引等；封闭治疗，包括经骶管注射、选择性神经根阻滞术等。针对病人的不同症状可以选择3-4种方法的组合，以到达最好的治疗效果。

医院骨伤科始建于年，在腰椎间盘突出症中医治疗上有着悠久的历史，结合石氏伤科气血理论和王子平武术伤科手法导引特长，形成了“调和气血”内治法和“平衡筋骨”外治法相结合的综合保守治疗方案，每年治愈腰突症患者3万余人次。同时首创了经骶管硬膜外腔封闭疗法加四步松解手法的特色诊疗技术，自年开始应用至今，累计治疗患者11余万人次，目前更是采用了更精准的选择性神经根阻滞技术，临床疗效优势明显。

第二阶段：介入治疗

介入治疗包括化学髓核溶解疗法（年）、经皮臭氧髓核溶解术、经皮激光椎间盘切除术（年）、经皮射频髓核成形术（年）、经皮等离子消融术（年）。适应于状：轻中度腰腿痛；腰椎MRI现在为包容型（纤维环未破裂）的椎间盘突出，病理分型的I期膨隆型，椎间盘高度：丢失≤50%；患者50岁以下最佳；其中盘源性腰痛，需要进行椎间盘造影来明确。

第三阶段：微创治疗

微创治疗包括全内窥镜下腰椎间盘摘除术、后路椎间盘镜微创手术（MED）、经皮椎间孔内窥镜技术（TELD）。通过微创手术，椎管内操作可在直视下进行，手术野清晰，在摘除椎间盘组织的同时，不破坏脊柱的稳定性，减少术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生。适应症包括有限的移位或游离椎间盘突出、钙化的椎间盘、中央型椎间盘突出，甚至是有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人，尤其适用于极外侧型椎间盘突出，侧隐窝、椎间孔狭窄者。禁忌症包括多节段椎间盘突出、广泛椎管狭窄，合并腰椎滑脱、腰椎不稳者。

第四阶段：开放手术

开放手术包括开窗髓核摘除术、非融合技术动态稳定系统（Dynesys植入系统）、椎板切除椎弓根螺钉内固定椎间融合术。其中单纯的髓核摘除术可解除神经根性疼痛，但对腰痛往往无效，成功率48%-89%，术后存在脊柱稳定性下降、椎间隙高度丢失等并发症，下腰痛复发率50-60%、坐骨神经痛复发率20-30%。非融合手术具有保留手术阶段部分活动性、预防相邻节段的退变的优势；融合手术是腰椎间盘突出症的终极治疗方法，缓解腰痛是其优势，并且能够消除手术节段的失稳状态。

总之，腰椎间盘突出症的治疗从保守到微创，从微创到开放手术，由于患者的病情存在个体差异，在治疗时应选择适合自己的最佳方案。总体来讲应该遵循以下原则，如果没有特殊情况，建议先从保守的方法开始接受治疗；如果没有特殊情况，建议先接受微创的手术方法；微创手术不是终极治疗，是常用的治疗方法。开放手术内固定治疗是终极治疗，但不是首先采用的治疗方法。

医院骨伤科

上海中医院骨伤科由全国伤科大家石筱山先生创建于年，继承了享誉全国的沪上四大伤科流派（石氏、王氏、殷-闵氏伤科）的学术思想与临证经验，在历任科主任石筱山、吴诚德、施杞、杨志良、侯宝兴、莫文教授的带领下，以脊柱与关节退行性疾病为研究重点，坚持中医药特色与现代技术相结合，提升临床诊疗能力和学术水平。中医骨伤科设置脊柱、创伤、关节、手足四个亚专科，拥有床位张，年门诊量12万人次，年出院余人次。开设有颈椎病、骨质疏松、关节病、骨折病、颈肩腰腿痛、足踝等专病门诊。

医院骨伤科是国家临床重点专科，国家中医临床研究基地（骨退行性疾病），国家重大疑难疾病中西医协作试点中心（脊髓型颈椎病），国家重点学科，国家药品临床研究基地，国家教育部省部共建重点实验室，国家中医药管理局重点学科，重点研究室，十一五、十二五重点专病专科（颈椎病协作组副组长单位），上海市重点学科，上海市教委重点学科，上海市医学重点学科，上海市重中之重临床医学中心（慢性骨退变性疾病）；上海市骨退行性病中医临床研究基地（骨退行性病），上海市十三五临床重点专科，上海市中医骨伤专科联盟牵头单位。上海市中医防治颈椎病特色专科，上海中医药大学脊柱病临床优势专科等所在地；也是全国首批中医骨伤科学硕士、博士点及首批中医学博士后流动站授予单位。

脊柱专业组

脊柱病专业组在科主任莫文教授的带领下，继承了石氏伤科学术思想和临床经验的同时，致力于与现代技术的融合，并以临床为基础、疗效为核心，坚持“能保守则不手术，优先中医治疗，需要手术则尽量微创”的原则，临床倡导“宜中则中，宜西则西，中西并用”，在中医理论、技术方法、药物制剂等方面积极探索，大胆创新，形成了具有龙华骨伤特色的保守－微创－手术－康复的全方位治疗模式。

颈腰椎退变性疾病的保守治疗方面，我们已经制定了多个疾病的诊疗规范，开展了中药内服、外敷，针灸，手法（整颈、整腰三步九法），铍针，热敏灸，骶封，体外冲击波，理疗，三维牵引等多项特色技术。内服药我们采用了经过多年临床经验总结形成的“施氏系列痹证方”，针对不同分型的颈腰椎病，取得了良好的疗效；外用药物上有历史悠久的石氏外用敷药（消瘀膏、三色膏、温筋膏、清营膏），“整颈、整腰三步九法”的动静力平衡手法已列入国家“”项目研究；国内首创的“骶封加四步松解手法治疗急慢性腰腿痛”的技术，已定为首批“上海中医药大学特色诊疗项目”，并已积累了10万多病例的治疗经验；简便易学的“施氏十二字养生功”被列为国家中医药管理局第四批适宜技术的推广项目，体现了颈椎病的“序贯治疗”理念和中医“治未病”概念。

手术治疗方面，先后开展了颈前后路减压植骨内固定、人工颈椎间盘置换、胸腰椎后路减压、椎间融合、椎弓根螺钉固定、椎管内肿瘤摘除术、椎体EN-BLOC等多项经典手术；也开展了显微镜下髓核摘除术、经皮椎弓根钉置入术、经皮椎体成形术和后凸成形术、等离子消融术、第二代椎间孔镜及镜下融合技术等微创手术，尽可能保留了脊柱的正常结构，一般术后第1天即可下地，明显提高了生活质量。

成熟精湛的手术技术，手术指证的严格把握，中医药康复手段的围手术期参与，使这类骨退行性疾病取得了满意的近期疗效和远期疗效。

专家团队

莫文

主任医师，教授，博士生导师

门诊时间：

周二上午特需门诊，

周二下午专家门诊

马俊明

主任医师，硕士生导师

门诊时间：周一下午专家门诊

叶洁

主任医师，硕士生导师

门诊时间：

周三上午专家门诊、

周三下午特需门诊

许金海

副主任医师

门诊时间：

周一下午专家门诊、

周二下午颈椎病专病门诊

徐华

主治医师

门诊时间：

周一、周五上午颈肩腰腿痛专病门诊

俞志兴

主治医师

门诊时间：周四上午

原标题：《腰椎间盘突出症的阶梯治疗》