腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经组织所引起的一系列症状和体征，属脊柱退行性病变，是腰腿痛最常见的原因之一。

诊断步骤

1、问诊要点

（1）腰部有无外伤史或影响腰椎稳定的相关疾病史，如妊娠、司机、长期从事负重、伏案职业者等。

（2）腰背部有无疼痛或放射性下肢疼痛、麻木，是否在活动、咳嗽、喷嚏和排便时加剧，休息后减轻。

（3）有无便秘、排尿困难、尿频、尿急，尿、大便失禁，会阴区麻木及性功能障碍。

（4）腰部有无僵直、活动受限、强迫性体位，有无间歇性跛行。

2、体检要点

（1）腰部有无侧凸畸形。

（2）腰椎棘突旁侧有无局限性压痛点，或伴有向小腿或足部放射性痛。

（3）腰椎前屈后伸活动有无受限。

（4）直腿抬高试验、加强试验及健侧直腿抬高试验等有无阳性改变。患者取仰卧位，腰背部贴紧床面，膝关节伸直，检查者举起患者的踝部使髋关节屈曲。

?11当直腿抬高70°以内时，引起下肢疼痛或神经感觉异常加重，则为直腿抬高试验阳性；

?当出现下肢疼痛或神经感觉异常加重时，将下肢高度轻度降低，使疼痛消失，然后将踝关节突然背伸，诱发下肢疼痛或神经感觉异常加重，则为直腿抬高加强试验阳性。

检查健侧引起患侧下肢疼痛或神经感觉异常加重，则为健侧直腿抬高试验阳性。提示该侧股神经神经根（L4、L5、S1）受压、紧张。

（5）腘绳肌紧张、股神经牵拉试验等有无阳性改变。患者为儿童及青少年时，直腿抬高试验常不典型，但多有腘绳肌紧张。患者取侧卧位，受检侧在上，或取俯卧位，检查者抓住患者小腿及踝部，在屈膝90°的状态下使髋关节后伸，引起大腿前侧或小腿内侧疼痛或感觉异常，则为股神经牵拉试验阳性。提示该侧股神经神经根（L2、L3、S4）受压、紧张。

（6）下肢神经检查有无肌力减退、浅表感觉减退、膝腱反射、跟腱反射减退或消失。

（7）会阴区麻木、感觉异常，肛门括约肌无力、松弛等。

3、辅助检查

（1）一般检查

1）腰椎正侧位：

2）磁共振成像（MRI）

3）腰椎间盘CT

（2）选择性检查

1）脊髓造影

2）电生理和肌电图检查

3）尿动力学和直肠功能评定

4、诊断要点

（1）反复出现的腰腿疼痛为本病的基本症状，劳累后加重，卧床休息可减轻。

（2）腰痛伴下肢麻木、放射痛，腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生，压迫马尾神经时表现为大小便功能障碍。

（3）腹压增高可以加重腰痛和放射性痛。

（4）腰椎棘突旁侧多有局限性压痛点。

（5）腰部僵硬、腰椎活动受限，下肢肌力、浅表感觉减退、反射减退或消失，并按神经根支配区域分布。

（6）直腿抬高试验（Lasegue征）、加强试验、健侧直腿抬高试验或腘绳肌紧张、股神经牵拉试验可呈阳性。

（7）MRI及CT有腰椎间盘突出改变。

5、鉴别诊断要点

（1）与腰椎管狭窄相鉴别：

间歇性跛行是其最突出症状，腰椎过伸试验阳性，主诉多而体征少也是重要特点。CT、MRI和脊髓造影检查可进一步确诊。

（2）与急性腰扭伤相鉴别：

多有腰部扭伤病史，腰部疼痛在活动后加重，有明显的放射性疼痛，但不扩散至小腿及足，一般封闭治疗后疼痛症状缓解，Lasegue征多为阴性，CT检查无阳性改变。

（3）与腰椎结核相鉴别：

腰椎结核早期多为局限性，可刺激邻近的神经根，造成腰痛和下肢放射性痛，并且有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体、椎弓根破坏，侵入椎间隙，CT扫描可发现椎体早期局限性结核病灶。

（4）与梨状肌综合征相鉴别：

为坐骨神经干卡压症状，非坐骨神经根性损伤表现。梨状肌可有局部压痛点并致下肢放射痛，腰部可无压痛。腰椎间盘CT检查多无阳性改变。

（5）与马尾肿瘤相鉴别：

腰痛呈持续性加重，夜间疼痛明显，MRI及脊髓造影可明确诊断。

（6）与腰椎不稳相鉴别：

腰痛为主，亦可伴有神经根性刺激症状，腰椎侧位、过屈及过伸位X线片可见椎间不稳及滑脱。

（7）与骶髂部和髋部疾病相鉴别：

主要表现为臀部疼痛或髋痛，有时有下腰痛、股前部疼痛及膝部疼痛，检查屈髋屈膝试验和“4”字试验（患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，和（或）者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。）多为阳性，一般行骨盆X线片和骶髂部或髋部CT，可以鉴别。

（8）与腹腔和盆腔疾病相鉴别：

腹膜后疾病也可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有时会向肛周及会阴部放射，检查时应注意腹盆部体征，结合必要的辅助检查鉴别。

6、确定诊断

（1）反复出现的腰腿疼痛，伴下肢麻木、放射痛、肌力、感觉减退并按神经根区域分布，或伴会阴区麻木、大小便功能异常，Lasegue征阳性，可初步诊断。

（2）MRI或CT显示腰椎间盘突出改变并与神经定位相符即可确诊。

治疗方法

1、西医治疗

（1）非手术治疗：

腰椎间盘突出症症状较轻者可采用保守治疗，一般可收到满意的疗效，主要有卧硬板床休息，辅以理疗和按摩、牵引等常可缓解或治愈。

（2）药物治疗：

可选用非甾体抗炎类药物，如塞来昔布mg，每天1～2次口服；或双氯芬酸（缓释）75～mg，1次/天，口服，注意胃肠道、心血管不良反应及出血倾向。以及肌肉松弛剂，如乙哌立松，成人一次50mg，一天3次，饭后口服，可视年龄、症状酌情增减。神经营养药物如维生素B1、B12、甲钴胺等。

（3）阻滞疗法：

如痛点阻滞、关节突关节阻滞、硬膜外阻滞、选择性神经根造影及阻滞等。

（4）手术治疗：

以下情况应考虑手术治疗

1）诊断明确经非手术治疗无效或症状较重，影响正常的工作、生活者。

2）神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片突出至椎管者。

3）中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

4）合并明显的腰椎椎管狭窄症者。

可根据病情选择经皮穿刺椎间盘内治疗技术、标准的椎板部分切除减压、椎间盘切除技术、椎间盘镜技术腰椎显微手术等。

2、中医治疗

腰椎间盘突出症属中医学“腰腿痛”、“痹证”等范畴。对于无手术指征或身体不能耐受手术者，均可采取中医康复治疗。

（1）中医内治：

肝肾亏虚是本病发病的基础，在急性期或初期，治宜活血止痛为主，而慢性期或晚期，治宜补益肝肾，温经通络。常用方剂有舒筋活血汤、蠲痹汤、独活寄生汤、阳和汤等。补肾壮腰丸、活血止痛胶囊等中成药亦常辨证选用。

（2）其他治疗：

手法复位治疗是常用治法；针刺取穴以肾俞、腰阳关、大肠俞、委中、昆仑等为主；亦可用牵引、功能锻炼、中药热奄包等外治法。

风险规避

1、误诊防范

腰椎间盘突出症早期常表现为腰痛，常误诊为腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤；有下肢放射性麻痛时，又可能误诊为梨状肌综合征。及时行腰椎MRI或CT、造影等影像学检查可避免误诊。

2、医患沟通

（1）一般告知

1）注意腰背部保暖，保护腰部，避免腰部剧烈活动及长时间坐、站、弯腰和下蹲。

2）应保持正确的腰部姿势，坐位时应选择有靠背的椅子，休息时应选择硬度合适的床。

3）初次发病或病程较短的患者可绝对卧床休息3周，带腰围带逐步下地活动。

4）应在医生指导下，加强腰背肌功能锻炼，减少弯腰负重，维护脊柱稳定性，如：三点支撑法、五点支撑法及飞燕式等。

（2）风险告知：

对于症状严重，有明显的下肢感觉减退、马尾神经损害、肌肉萎缩以及严重的间歇性跛行，合并有腰椎峡部裂或椎体滑脱的患者，要积极手术治疗，以免神经压迫坏死不可逆转。

3、记录要点

（1）记录腰腿痛的部位、持续时间、疼痛性质、有无诱因及缓解因素，上述神经根张力试验有无阳性改变，影像学检查结果。

（2）应注明定期复诊时间，病情严重有手术指征者建议手术治疗并在病历中记录。

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