随着脊柱微创技术的迅猛发展，脊柱外科专业似乎正在变得越来越专业化。从前，一个基层骨科医生在省城进修一年，回单位后通过自己的实践就能逐渐开展的脊柱外科手术，现在却似乎变得越来越困难。只有少数基层医生可以做脊柱外科手术可能成为一种趋势，病人的流动也趋向于向已完成脊柱技术微创化转变的医生手里集中。

医院医生而言，由于没有病源之忧，所以暂时还不会有问题，但当越来越多的省城级别的医生完成微创化时，十年之内，还是会出现分水岭。好在巨头们基础雄厚，哪怕落后一些，一旦他们开始，则后劲强劲，重新站立潮头也只是时间早晚而已。早行一步的人，唯有早期介入，才能有机会在后期不被巨头远远甩下而已。

单纯用内镜做做减压，巨头们可能会无所谓，但是一旦镜下融合开始较多使用，进入临床，走向成熟，这就真正从技术上对传统手术提出挑战了，先行者也会面临技术和外部环境的很大挑战。如何做一台快速、有效的后路内镜下融合手术就成为迫切需要解决的问题了。

后路镜下融合技术目前主要有两大类型：

A，我们目前使用的后路P-TLIF和其他入路的P-TLIF

B，UBE技术的内镜融合

我们以目前使用较为熟练的后路P-TLIF为例来说明如何避开陷阱、安全高效地完成固定融合手术。当然，这仅仅只是我们的经验，还请各位教授、老师多多批评指正。

一、手术方式：

1，经皮植入4枚椎弓根钉

2，后路关节突部分切除

3，盲视与直视下终板处理

4，植入可撑开式融合器

二、以回答问题的形式逐一解答术中的问题：

1，怎样定位和规划切口；

2，椎弓根螺钉及椎板关节突螺钉（TFS螺钉）技术；

3，如何安全切除上、下关节突，显露足够减压及植入融合器空间；

4，如何快速处理间盘、终板、椎管腹侧面突出物、侧隐窝、头侧隐蔽区、出行根区域；

5，如何安全植入可撑开式融合器；

6，如何正确上连杆最终完成锁定和固定。

1，怎样定位和规划切口；

1.14椎弓根定位法：椎板间隙透视法透视，画出责任节段L4/5的四个椎弓根体表投影（蓝箭头）。在患侧头、尾侧两椎弓根投影间，即为减压区。

此减压孔切口如何做？减压孔既要能做减压、融合，又要有足够空间打入椎板关节突螺钉和本侧两枚椎弓根螺钉。如果太偏内，减压虽无困难，但可能导致打钉困难。而偏离中线（红线）较远则置钉更为方便，因椎板可以磨开，减压亦无明显困难。所以，其真正的规律是偏中线外方向做切口，向中线方向做减压。

图1A.选择V点（红点）或其与椎弓根内缘连线（红虚线）之间或线上三位置做切口；B.画出4椎弓根投影（蓝箭头）；切口（红箭头）与椎板关节突螺钉模拟线相交

可选择以V点（红点）为中心，向头尾侧延长的3cm切口；也可选择V点与椎弓根内侧缘连线（红虚线）之间做切口；也可直接选择椎弓根内侧缘连线做切口。此切口与椎板关节突螺钉模拟线相交，朝向头侧可满足两颗经皮椎弓根螺钉及1颗椎板关节突螺钉植入；向中线方向或离开中线方向，又可满足减压及植入融合器之需。而且初始切口可以稍做小点，一般2cm左右，以容纳12mm舌状通道即可，术前可以刻度尺画出2cm左右模拟线（红箭头）。

2，A：如何快速植入经皮椎弓根螺钉？虽然正确植入椎弓根螺钉是习以为常、见怪不怪的技术，但是稍有不慎，还是可能出问题。

足够的旁开距离；准确的入钉点；正确的正、侧位匹配关系是保证快速、安全植入经皮钉的三大关键因素。

2.1，足够的旁开距离：

2.1.1入钉点：经典的经皮椎弓根螺钉入钉点为椎弓根投影的“猫眼”外侧边缘，实践中发现，由于上关节突呈“墙壁”样结构，“墙面”宽（关节突外侧面宽），“墙顶”（关节突尖端）窄，在“墙顶”立足难度远大于“墙面”。如果将立足点移动至“墙脚”处，即上关节突与横突交界区，则立足面积远大于“墙顶”，即椎弓根投影外侧边缘处。

如果将初始入钉点稍向外调整为横突与关节突根部交界区，则其本身就距离椎弓根内壁更远，不仅可以保证合适的外展角，更可以保证更深的置钉长度。

2.1.2经皮钉的体表切口：应旁开椎弓根“猫眼”1cm左右，而非紧贴猫眼外边缘，如此可保证足够的外展角度，以触探关节突与横突的交界区。

2.2触探兜底法结合透视法：经典的经皮钉置入依赖反复透视、调整针位，程序繁琐，透视次数多。如根据横突与关节突根部的解剖连接性构造，使用触探兜底与透视相结合的方法穿刺，会大大提高效率。向“猫眼”外侧的移动至关节突“墙脚”处距离仅数毫米，但穿刺难度却呈指数降低。程序如下：

2.2.1触及上关节突（并不容易，需要透视），然后向外侧移动；

2.2.2向关节突外侧移动，至有一自“悬崖峭壁”上滑落感，似从此“悬崖”滑下，但仍紧贴关节突骨质，针尖始终保持与关节突接触而不离开。

2.2.3再继续以针尖紧贴上关节突骨质向其尾侧、底部触探骨质感，在此底部有骨质，即关节突与横突的交界区，即上关节突“墙脚”处的穿刺点区域。如同有横突为穿刺“兜底”样，因此简称“兜底法”。按此方法是确定一个大致的入钉“区域”，而非一个“精确点”，更为简便易行。

2.2.4可进行透视，确定第一针大致落点区域（上关节突“墙脚”）。

2.2.5根据第一次透视结果，稍作微调就可刺于此横突与关节突根部交点。这时实际是将上述入钉“区域”精修为入钉“点”。而确定入钉点是经皮钉穿刺的最关键要点。看起来五步分解步骤比较麻烦，但实际熟练后速度会较完全依赖透视之法大大加速。

2.3.正确的正、侧位透视匹配关系

2.3.1第一张正位：确保针尖刺于横突与椎弓根外侧缘交界区；

2.3.2进针后透视：确保侧位针尖顶椎体后壁时，正位针尖仍距离椎弓根内缘有一定距离，则可确保针尖未突破椎弓根内壁进入椎管，后续螺钉亦可在导丝引导下，避免突破椎弓根内壁。

2.3.3植入螺钉：

A、确定椎弓根“猫眼”体表投影，在其外侧边缘切开1cm左右切口；

B、根据前述方法将“入钉区域”精确定位为“入钉点”；

C、螺钉侧位达椎体后壁，正位距椎弓根内缘仍有一定距离。

图2A.画出4个椎弓根的“猫眼”（红箭头）；B.确定初始入钉点为：椎弓根外侧边缘与横突交界区；C.继续进针使侧位针尖顶椎体后壁；D.正位仍距离椎弓根内壁有一定距离，确保螺钉不会穿破椎弓根内壁

螺钉呈标准正侧位匹配关系，牛骨融合器位置满意。

图3钉位置满意；椎间隙间牛骨融合器位置满意

图4预置螺钉导丝后开始减压，留待减压完成后植入螺钉

B：改良徒手经皮植入TFS螺钉步骤

1，在切口内（棘突及椎板肌肉均保留未剥离）垂直插入50cm长2.0mm直径克氏针，触及骨性结构为椎板骨质，然后外展45°左右找到棘突与椎板连接处骨质感觉。透视正位确定2.0克氏针位于棘突上1/3根部（与椎板连接处）；

2，以电动空心钻卡紧2.0克氏针，使其在椎板表面与横断面成角45°-60°（头倾角）；与矢状面成角30°左右（外展角），钻透棘突的两层皮质骨，进入椎板内，透视正位、侧位。正位：克氏针稍穿入椎板，指向下关节突；侧位：针尖进入椎板，并指向椎弓根侧位中线方向；

3，去除电动空心钻，更换为手动空心钻卡紧克氏针。锤击继续进深达下关节突，但不穿透下关节突。透视正位：针尖接近关节突关节面；侧位:接近且未穿透下关节突；

4，再次更换为电动空心钻打穿上、下关节突，正位透视：针尖经上、下关节突达椎体外侧边缘；侧位：针尖达椎弓根中线处，无椎间孔占位；

5，去除电动空心钻，顺2.0mm克氏针置入7.0mm空心T型手钻，沿2.0克氏针手动旋转将棘突一侧皮质骨磨透，不深入椎板；

6，保留空心T型7.0mm手钻，退出50cm长度2.0克氏针，顺空心T型手钻钻开的骨洞置入50cm长度1.5mm克氏针至制备好的钉道内，达椎弓根处；

图5TFS螺钉3级出钉点与模型示意图。1级出钉点（位于椎弓根上切迹处）a：正位钉尖于椎体外侧边缘（红线），b：侧位于椎弓根上切迹处（红线），红圈为椎弓根侧位投影区域；2级出钉点c：正位钉尖于椎体外侧边缘，d：侧位于椎弓根与椎体连接处；3级出钉点e：正位钉尖于椎体外侧边缘，f：侧位于横突腹侧、椎弓根起始处，距离椎体后壁有1椎弓根长度距离；3级出钉点模型图g、h：红箭头为1级出钉点；黄箭头为2级出钉点；蓝箭头与绿箭头为3级出钉点。

7，退出T型手钻，顺1.5mm克氏针经皮拧入全螺纹4.5mm螺钉，长度为40mm-50mm，正位透视：螺钉经棘突、椎板、下关节突、上关节突达椎体外侧边缘；侧位：螺钉经棘突，穿透上、下关节突，达3级出钉点处（3级出钉点见后）。植入单侧椎弓根螺钉，紧固连接杆后缝合切口，放置引流管，结束手术。

3，如何安全切除上、下关节突，显露足够减压及植入融合器空间

如何正确处理关节突；一方面为减压及植入融合器提供充足的空间；另一方面，要避免造成医源性的新的压迫。

3.1穿刺置管：按照后路全椎板、或椎板间隙入路的穿刺及置管方法，置入8.4mm工作套管至目标间盘表面之椎板或椎板间隙处。

3.2椎板及关节突成型：在8.4mm工作套管通道内应用后路理论（PQTP），磨开椎板，显露头尾侧黄韧带。在向椎管外侧方向磨除时，磨除部分上关节突后将显示下关节突，呈“托台”样，亦需磨开此部分，以显露其底部连接之黄韧带，才可获12mm左右空间以容纳12mm工作套管进入。常规需磨开上关节突基底部之椎弓根上切迹，打开侧隐窝上口，以减压侧隐窝。对于椎管背侧狭窄者特别需要将尾侧黄韧带自止点处完整切除，否则可能遗漏尾侧减压不够充分。

后路关节突切除，往往并不需要完全将上下关节突切除，即已有足够减压空间。这种直视下的关节突切除不仅是安全的，而且效率并不低。当然如果能使用开放器械，内镜监视下进行切除，可能效率会更高。自后路将关节突切除后，则完全打开了椎管外侧面，出行根周围空间自然获得释放，也无任何器械骚扰挤压出行根，也不需要特殊的出行根保护工具，是较侧路更为安全的显露方式。

切除下的骨质经过处理后，完全回植至椎间隙，辅助部分异体骨。

图6红箭头为残留的下关节突；蓝箭头为残留的上关节突，两者之间已完全分离；之间为减压孔

3.3辨识黄韧带判断磨除级别：显露中线黄韧带、平面黄韧带，即悬垂的游离黄韧带，但此时不可切除黄韧带，要利用其保护内侧的硬膜囊及神经根，待融合器安全放置后，最后减压阶段才将其去除，以减压椎管的背侧面至空虚，达到°减压之效果。

图7A.椎板及关节突磨除后显示低垂之大面积黄韧带（黄箭头），两标准判断磨除程度；B-D.巨大突出物（蓝箭头）上顶神经（黑箭头），将其初步减压

4，如何快速处理间盘、终板、椎管腹侧面突出物、侧隐窝、头侧隐蔽区、出行根区域；

4.1间盘及终板处理：获得足够的椎管外侧空间后，更换12mm舌状工作套管（绿箭头），将硬膜囊安全遮挡于操作空间外，显露间盘。盲视下以终板铰刀或可撑开式铰刀做第一次终板刮除，直至有明确终板接触、刮除感觉后变换方向进行刮除。

取出可撑开式终板铰刀，更换7.3mm工作套管，联合旋管技术直视下刮除终板至骨面显露，终板植骨床完美。去除间盘及突出物至间隙空虚。这个过程目前还是最为费时费力的过程。

图8A.以12mm舌状工作套管伸入间隙内，遮挡硬膜囊于背侧面（绿箭头），减压间盘（蓝箭头）；B-C.显露刮除满意之椎体骨质（红箭头）；D.舌状遮挡神经根

不要认为间盘获得充分减压，就判断已经减压彻底。有些情况下，融合手术的减压并不如单纯减压彻底，因此仍然必须严格执行5区循环减压技术，特别是对侧隐窝区、头侧隐蔽区等重点区域，需做清晰的打开显露和探查。

有部分患者术后出现下肢力量减退的现象，这与术中工作套管对硬膜囊的挤压有密切关系，特别在减压硬膜囊腹侧面时应尽量避免这种挤压。

另外，在处理硬膜囊腹侧面时，必须特别谨慎。部分患者纤维环与后纵韧带复合体与硬膜囊粘连紧密，即使没有粘连，互相之间的界面亦紧贴在一起。如果不打开这一层纤维环，则腹侧面减压难称彻底，且术后MR会显示有明显的纤维环与后纵韧带呈弧形残留，或有隐匿的突出物、终板等遗漏；而打开这一层纤维环，也有可能不慎将硬膜囊撕开，导致马尾神经受损，出现臀部、下肢麻木，大小便障碍等问题，所以在操作时，始终应在明确的两者间隙内操作，工具的使用亦需清晰、准确，以达到既充分减压，有确保安全的目的。

内镜下融合手术，由于可以直视突出物，大大扩大了医生的视野，理论上应该较开放手术减压更为彻底、仔细，只是，我们需要从理论上认识到这个巨大的优越性，实践上更要找到并习惯于这种彻底减压的程度和方法。

图9硬膜囊腹侧、背侧减压彻底；融合器位置满意；单一切口完成手术

在开放手术的时代，有少部分患者经融合、减压术后缓解效果不理想，甚至症状加重。而术后复查的影像学，也找不到明确的致压物，各种保守治疗的方法用尽，也无法缓解患者疼痛，怎么办？重新开进去，似乎也找不到依据，不重新开进去，症状也无法缓解。采用内镜进行微创探查减压是一种新的更好的选择，为这部分患者和医生本身带来了新的、令人鼓舞的方法。而一旦我们能确定性地解释这种“腰椎术后失败综合征”，则我们几乎可以确定地达到比开放时代更高的成功率和更好的临床疗效了。

5，如何安全植入可撑开式融合器

由于可撑开式融合器的引入，我们可以在一个较小的通管内植入一枚撑开后达到14mm高度的融合器，这种方法是一个较好的方法。但是内镜下植入融合器有几个容易犯的错误。

1，融合器过于深入至对侧：内镜减压结束后，终板处理亦很完美时，需要注意融合器植入时与中线的外展角不可过大，否侧可能将融合器越过中线插入，如何准确将融合器植入中线处？如果将椎间隙视为长方形平面，一个不大于45°的外展角可基本保证融合器插入“正中”纤维环的中线“靶心”处（红箭头尖端处）。

图10蓝色为模拟间盘；绿色为模拟硬膜囊；红箭头为植入融合器方向

2，如何保证融合器在盲视下击入时始终平行于上下终板？

L4/5及L5/S1间盘均有一定的头倾角，因此击入时首先应保持一定的头倾，使得融合器大体上与终板平行，虽然盲视下难以准确把握此头倾角的大小。补救的办法是，将未撑开的融合器击入间隙后，稍稍撑开，在其仍有一定活动度情况下侧位透视，观察与未撑开时与上下终板的关系，根据前后图对比作出相应调整，直至最终完成终板与融合器的完全贴服。

因此，融合器的贴服是分两步进行的，首先大体平行终板，而后根据影像学精细调整至完全贴服。

另外，融合器必须保持与椎体后壁3mm左右距离，否则可能出现后退现象。

6，如何正确上连杆最终完成锁定和固定

椎弓根钉连杆的连接也有一定技巧，特别重要的是预防螺钉护翼断裂，因护翼断裂后，安装螺帽会变得非常困难，甚至需要切开才能安放螺帽。

在安装连杆时如有异响、异动均需小心连杆未在螺钉内，必须强调最后完成时的正侧位透视，观察连杆位置及长度，切不可因为是直视下放入连杆就大意不去最后的透视确认。

做一台完美的内镜下融合手术并获得良好的临床效果，并不容易；每一台内镜下融合手术都是精品，使得整个事件成为美学艺术品，更是难上加难的事情，每一位脊柱外科微创手术医师是不是也应该有一个梦想：成为脊柱微创内镜技术的艺术工作者。

在这个过程中，我们可能会依次、一一经历每一个并发症的出现，直至接近每一台都成为精品，但这个过程却是折磨医生和患者的痛苦历程。

因此，有更多开放手术经验的一线医生、医院的医生参与进来、积极做，利用好他们更为丰富的经验，可能会大大缩短这个摸索的过程。而现在的现状是，大量一线的脊柱外科教授，特别是开放手术做得非常漂亮的中青年大夫，参与全内镜下融合技术的并不多，这是不是一种遗憾呢。

总之，个人的一点不成熟经验，请各位专家教授同道师友狠狠批评指正。