丁师傅（化名），男性，41岁，主因“血糖升高6年，控制不佳伴双下肢麻木1月”入院。患者于6年前在单位体检时测空腹血糖为7.1mmmol/L左右，未予重视。1年前因腰困、乏力，就诊于医院，测空腹血糖为9.7mmmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予阿卡波糖片(50mg3次/日)，瑞格列奈片(0.5mg1次/日)口服，控制血糖至今。偶测空腹血糖为6.0mmmol/L左右，餐后2小时血糖为8.0mmmol/L左右。1月前劳累后，多次测空腹血糖为9.0mmmol/L左右，餐后血糖未测，自觉周身乏力，双眼视物模糊，双下肢麻木，疼痛、怕凉。否认心脏病史，否认高血压病史；高尿酸血症病史6年。

医院一病区于虹霞大夫初步诊断为：

1.2型糖尿病性周围神经病变；

2.高尿酸血症。

诊断依据主要有4点：

1.病史：糖尿病史6年；高尿酸血症病史6年。

2.症状：周身乏力，双眼视物模糊，双下肢麻木，疼痛、怕凉.

3.体征：心、肺、腹未见明显阳性体征。

4.辅助检查:测空腹血糖8.2mmmol/L。

与3种疾病鉴别诊断后，太糖于大夫确定了5方面的诊疗计划

鉴别诊断，是指根据患者的主诉，与其他疾病鉴别，并排除其他疾病的可能的诊断。在临床上，疾病是千变万化的，症状表现错综复杂。只有认真研究各种常见症状、证候和病机，才能对不同病证而出现的相同症状加以鉴别。症状鉴别是从相类似的症状中，研究疾病不同的病因病机，以探求疾病的本质，这是正确进行辨证论治的关键步骤。因此，症状的鉴别，是疾病与证候诊断中的重要环节之一。具体到丁师傅的疾病，需与3种疾病作鉴别诊断：

见于颈、腰椎间盘突出症或椎管狭窄，病变相应部位的脊髓、马尾神经、神经根受压引起的感觉异常，多表现为痛觉、触觉减退，肌力下降，反射异常，CT或MRI可明确诊断。

是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍；发病前有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史，突然出现剧烈神经根疼痛，以颈肩腰和下肢为多，其他以急性进行性对称性肢体软瘫、主观感觉障碍为主。该患者无此发病过程，暂不考虑此病。

由于高血粘、高血糖及高血脂、高血压等因素形成血栓堵塞脑动脉所致，主要的临床症状为：偏瘫、肢体麻木、言语障碍、肢体活动障碍、记忆力下降等，所致的麻木多为单侧麻木，该患者为双侧肢体病变，故可排除。

这样，于大夫制定了相应的诊疗计划，包括5个方面：

1.进入糖尿病性周围神经病变临床路径。

2.糖尿病健康教育，饮食及运动治疗。

3.控制血糖，改善血液循环，营养神经治疗。

4.积极完善相关检査：行胰岛功能检査以了解目前胰岛B细胞分泌情况；行糖化血红蛋白及果糖胺以了解近期血糖控制情况；行血脂、肝功、肾功等检查以明确目前影响血控制的多因素情况；同时行尿微量蛋白及ACR检查以排除糖尿病肾病的诊断；行腹部彩超、颈部及下肢血管彩超以了解腹部各脏器的情况及颈部、下肢血管是否存在粥样硬化、斑块形成、血管狭窄的大血管风险；糖尿病易合并甲状腺疾病，行甲功测定以助于发现同时存在的甲状腺疾病；糖尿病患者易骨量流失，行骨密度测定有助于骨质疏松的诊断；行神经传导速度测定以了解目前神经损伤进展程度；全面评估病情，根据检查结果制定合适的治疗方案。

5.患者双眼视物模糊，请眼科会诊，协助改善症状。

患者右小拇指端红肿、热痛、有脓点，确定为糖尿病性甲沟炎

于虹霞大夫在诊疗中发现，患者右手小拇指指端红、肿、热、痛，患有甲沟炎。数日后观察，患者右手小拇指指端肿胀、疼痛，甲沟皮下出现白色脓点，有波动感。遂给予切开引流，局部清洗，换药等措施，并随时观察病情变化。随后几日，继续给予每日局部换药，患者肿胀疼痛明显改善。

段怀玉主任医师查房，患者精神状况好，通过综合治疗后，周身乏力、双眼视物模糊、双下肢麻木、疼痛、怕凉等症状均有所改善。给予每日右手小拇指指端局部换药后，目前疼痛、肿胀均为好转。入院后给予阿卡波糖片控制血糖后，空腹血糖为7.0mmmol/L，餐后2小时血糖为10.0mmmol/L。近日血压控制在/70mmHg左右。复查肾功示：尿酸.33umol/L，继续碱化尿液降低尿酸治疗。患者要求出院。段主任结合其病情特点及目前治疗效果考虑符合出院指征，同意给予办理出院手续，并嘱其定期复查。

“我姥姥得糖尿病16年了两年前大拇指开始流血，医生说是甲沟炎，后来越来越严重，诊断是糖尿病足。姥姥的大拇指先开始溃烂，已经没有指甲了，后来全部都变黑了，医院治疗，换药、手术、住院，中医西医都试过，也没有见好……”这是网络上一名糖尿病甲沟炎患者家属沉重的叙述。无独有偶，王小姐近一个月来左手大拇指指甲周围红肿化脓、疼痛难耐，晚上尤其明显。由于没有明显的伤口，认为大概是甲沟炎问题而求医。大夫问诊时患者主诉最近容易口渴，也比较容易疲累，加上之前患者已经服用了一星期消炎药，处理化脓，但是发炎伤口愈合过慢，加上最近常口干舌燥想喝水，晚餐后也比较容易饿，经诊查才发现，患者竟然有糖尿病，所以影响伤口愈合的情况。

太糖一病区于虹霞大夫介绍说，夏天天气闷热潮湿，糖尿病患者免疫力低下，常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深引发甲沟炎。若不及时处理治疗，炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟，形成半环形脓肿；向甲下蔓延形成甲下脓肿；后者可因感染向深蔓延而形成指头炎或慢性甲沟炎。感染加重时患者时常有疼痛加剧和发热等全身症状。糖尿病合并甲沟炎是糖尿病常见的一种皮肤感染，需严格控制血糖，局部换药并合理应用抗生素治疗，病情才能及早控制。勤洗手、保持手部通风干燥，避免微小刺伤，正确处理倒刺和修剪指甲，是最简单的预防甲沟炎的方法。