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导语：本文摘自CNKI，李同生，骨伤大家，其通督活血汤为治疗腰椎管狭窄症中成药丹鹿通督片原型。 作者：何伟 李博宁 李同生为李氏正骨第四代传人，中国骨伤名师、湖北中医大师、首批获国务院特殊津贴的专家，全国第一、二批老中医药专家学术经验继承指导老师，从医执教历６０余年，善治各种疑难杂症，尤其是骨伤科常见难治性顽固性疾病。通督活血汤系李老祖传秘方，现已广泛传授全国各地，造福千万腰椎管狭窄症患者。腰椎管狭窄症是骨伤科门诊常见病，影响中老年人日常生活质量。腰椎管狭窄症是腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合征。由于上述部位狭窄压迫局部血管，影响血液运行，导致神经根缺血缺氧、水肿、瘀血，从而产生腰部疼痛、双下肢麻痛、间歇性跛行等一系列临床症状。 １ 病因病机 李老从医以来治疗腰椎管狭窄病例数不胜数，据四诊八纲辨证证属肝肾亏虚督脉瘀滞者居多。体虚之人易受外邪（风寒湿）侵袭，及外伤甚至轻微不当的躯体运动使病情进一步加重。李老熟读经典，常忆之并启发弟子，如：《内经素问·刺腰痛》论所载“衡络之脉令人腰痛，不可挽仰，仰者恐仆，得之举重伤腰，衡络脉绝，恶血归之”。另，李老认为腰椎管狭窄系慢性病，得之慢，治疗亦慢。久病入络，脉络不通，不通则痛，亦进一步加重症状。根据中医理论“腰为肾之府”、“肝主筋”，发病者多为中老年，肝肾亏虚，筋脉失荣，不荣则痛，肢体功能活动明显受限。其中肾又与膀胱相表里，据《灵枢·经脉》记载：膀胱足太阳之脉，起于目内眦……其直者：……，循肩髆，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者：从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中。其支者：从髆内左右别下贯胛，夹脊内，过髀枢，…，循胫骨至小趾外侧。根据足太阳膀胱经循行走向，可推测膀胱经发生病变时诸如瘀阻不通等，故会出现经络循行部位如腰部夹脊、下肢后侧疼痛以及下肢的功能活动障碍。人过中年，阳气渐衰，肝肾亏虚，加之腰部疲劳过度，气血失充，日久则督脉失养。据《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”故病邪侵犯督脉时，督脉经络运行气血不畅甚至受阻，亦可因不容或不通出现腰部后正中线疼痛，压痛以及腰部活动受限。故李老根据疼痛部位病症辨经络属足太阳膀胱经、督脉，痛之处不通也。李老总结此病需从督脉、膀胱经、肝肾经论治，宜通督活血、调肝肾、通经络法治疗。 ２ 诊查要点 李老师古而不泥于古。既注重祖国医学的四诊八纲又结合当代影像检查，认为祖国医学要适应时代趋势。李老认为这不是退步，只要能提高临床诊疗就能用来助疗。 李老总结腰椎管狭窄典型症状：１）间歇性跋行，李老认为行走时相应马尾血容量增加，加重患处狭窄程度，进一步影响血液循环，加重神经根缺血缺氧、水肿、瘀血。下蹲或者弯腰休息，上述病理改变缓解，又可继续行走，然后如此反复。２）腰后伸痛，腰部后伸时椎管内容积减小及黄韧带处于松弛状态形成皱褶，加重狭窄，出现疼痛。３）久站疼痛，久站腰椎及神经根负荷增加，加重神经、血管受压程度，下蹲或者卧床休息疼痛减轻，即筋损不耐久立。Ｘ线检查是骨伤科常用辅助检查，然腰椎管狭窄症影像学诊断首选ＣＴ，ＣＴ能较Ｘ线可显示椎管、侧隐窝、椎间孔及硬脊膜等结构的形态，形象了解狭窄程度及引起狭窄的病理改变，李老认为据此可规划治疗的周期及告知患者预后情况。ＣＴ影像常分为三型：Ⅰ型中心椎管狭窄型，Ⅱ型脊神经根管狭窄型，Ⅲ型混合型。 ３ 治疗 ３．１ 中药内服李老认为腰椎管狭窄症系慢性病，得之慢，治疗过程亦长。据李老四诊八纲辩证，病机为肝肾亏虚督脉瘀滞，治法当以通督活血、调肝肾、通经络，方药拟通督活血汤（经验方）加减。黄芪１８ｇ，当归、丹参、赤芍、泽兰叶、杜仲、金毛犬脊、苏木、地龙各１０ｇ，鹿角片１５ｇ．另据患者显现症状不同，辨证予以方药加减：如疼痛剧烈者酌加延胡索、徐长卿、乌药等；风湿偏重者酌加豨莶草、木瓜等；偏于肝肾亏虚证加黄精、骨碎补等。每日１剂，分２次温服，１０ｄ为１疗程，共计１０个疗程。外用活血通经类膏药外敷。 ３．２ 针灸治疗上述经络辨证为足太阳膀胱经、督脉、肝肾经。李老据《黄帝内经》等古书总结“上病取之下，下病取之上，中病则旁取之”理论，常取穴肾俞、关元俞、昆仑、后溪、地盘等穴，针具为一次性银针，直径规格０．４～０．４５ｍｍ．肾俞、关元俞均为足太阳膀胱经俞穴，位于第２、５腰椎棘突下后正中线左右旁开１．５寸，均有局部治疗作用腰痛，肾俞又可补肾填髓。昆仑为足太阳膀胱经的经穴，位于外踝尖与跟腱之间的凹陷中，相对于腰部位于下部；另一方面据“经脉所过，主治所及”理论。另李老根据《灵枢·官针》“巨刺者，左取右，右取左”理论，李老常针刺健侧昆仑穴。经验穴：后溪穴，位于手太阳小肠经，八脉交会穴（通于督脉），故可治疗腰痛。又取手足太阳同气相求之理。地盘穴（李老经验效穴）：约胞肓穴水平外侧５分，相当于骶髂关节缝隙处。垂直进针，根据患者胖瘦情况适当选取３～４寸针，得气感较强。行针手法，虚则补之，故李老主张行针以补法为主。 ３．３ 锻炼李老告诫弟子需与患者充分沟通，告知患者治疗的长期性，又需给其信心，力求医患合作。李老总结腰部疼痛程度严重的可遵循“三八制”静养法，即夜晚睡眠８ｈ，白天卧床休息８ｈ，轻微活动８ｈ。腰痛缓解后，可行推拿按摩及功能锻炼。如抱膝滚腰法。初期需有人助练，腰背部肌肉肌力增强后，中后期患者可自行锻炼，时间不宜过长，动作宜缓，以能够忍受为度，应分循环分次，１ｄ可５个循环，１个循环分５次，一次２～３ｍｉｎ为宜，最重要的一点需要坚持，日积月累。 ３．４ 典型病例李某，女，７０岁，襄阳人，２０１４年１１月２７日初诊，诉腰痛伴右下肢疼痛，间歇性跛行２月余，加重１周。患者始于２０００年出现腰痛，期间曾间断保守治疗近一年，疼痛明显好转，劳累后腰部轻微疼痛。于今年九月夜间睡觉时受寒，出现腰部及右下肢疼痛，站立行走受限，约行１５０ｍ．蹲位休息后，又可行走约１００ｍ．劳累后上述症状明显加重。２０１４年１０月２２医院行针灸、中药熏蒸、中药（藤黄健骨片口服、灯盏花素活血化瘀）、西药脱水消肿等治疗，症状稍有缓解。既往有冠心病病史，１９９７年骶骨骨折病史。后经人介绍，于２０１４年１１月２７日来李老专家门诊就诊。时见体胖，易汗出，饮食睡眠可，小便如常，便秘，舌紫苔白，脉弦细。脊柱胸腰段变直，未见明显侧弯畸形；腰椎下段棘突及椎旁压痛，叩击痛（＋），直腿抬高试验左８５°（－），右６０°（＋）；腰椎后伸试验（＋），右小腿外侧浅感觉减退，右小腿肌肉稍萎缩，肌力较左侧稍偏弱，双侧膝跟腱反射未见明显异常，病理放射未引出。ＣＴ示：１）Ｌ３～４、Ｌ４～５椎管狭窄；２）腰椎小关节退行性改变；３）黄韧带可见肥厚。李老辨证为肝肾亏虚督脉瘀滞，治法通督活血、调肝肾、通经络。方药予以通督活血汤加延胡索１２ｇ，徐长卿１２ｇ，党参１５ｇ，骨碎补１０ｇ，火麻仁１５ｇ．上汤剂７付，１剂／ｄ，分２次温服。针灸肾俞、关元俞、昆仑、地盘，补法行针，留针１５ｍｉｎ．嘱托睡如弓。二诊２０１４年１２月４日腰部及右下肢疼痛稍有好转，行走距离较前增加，劳累后症状加重。大便调，舌紫苔白，脉弦细。原方减火麻仁、加丹参１２ｇ，共７剂。针刺处方如初诊。三诊２０１年１２月１８日腰部及右下肢疼痛明显较前好转，舌红苔白，脉弦细。守原方５０剂，告知电话联系，并告知锻炼方法。针灸处方如初诊。后随诊患者腰及下肢仅在劳累后感疼痛，行走距离明显增加。按：患者为老年女性，肝肾亏虚之体。发病于９月夜晚，时值寒气上升，夏热下降之时，外邪侵袭损及督脉阳气，（督脉为阳脉之海）阻碍经脉气血运行，不通或不容，致使腰痛及下肢症状出现。舌脉从证。李老认为从证与主证有一定的相关性，从证的解除会促进主证的消减。初诊患者便秘故加火麻仁，李老认为这也是不通的症像，通之相关经络亦可畅通。患者易汗出，予以党参益气补肺。二诊加丹参取之活血祛瘀之功效，另患者有冠心病病史。 ４ 讨论 腰椎管狭窄症在中老年发病率很高，手术减压是治疗此病的一种有效方式，但受中老年患者身体状况及情志意愿的约制，故开展和发扬保守治疗深受患者及家属青睐。李老根据中医四诊八纲辨证结合现代影像学检查，在祖传治疗方案的基础上，独创一套治疗此病的方案－中药通督活血汤口服通督活血、针灸穴位针刺打通督脉、医患合作坚持功能锻练。“邪之所凑，其气必虚”，黄芪补益脾气，脾脏健运，气血生发有源；气能行血，气旺血行，用量最重，通过辩证气血虚者可加大；丹参、赤芍活血通经兼其凉血；当归、赤芍、苏木活血止痛，又取当归补血之意；再加一味血肉有情之品地龙，通络之力更强。杜仲、金毛犬脊、鹿角片滋肝补肾，强壮筋骨，通督活络。据李老传人李强等利用动物模型研究发现通督活血汤能抗血小板聚集，从而可改善椎管狭窄症病灶的微循环灌注量，改善局部神经根缺血缺氧状况，加速局部炎性介质及致痛因子的运转，改善病灶区水肿、淤血病理变化，因此患者腰部疼痛可明显缓解、下肢功能活动可明显增强。此外，临床报道如我院梁平等医师在临床应用此方效果显著，有效率达９４．６４％．针灸的疗效已渐被医患所公认，通过上述穴位针灸强刺激，调节经络气血运行、相关脏腑生理功能，以达到补益肝肾、通督活血之功，最终缓解患者腰痛及下肢功能活动受限情况。此种方法可使腰椎管、椎间孔的容纳硬膜囊、神经根的空间相对扩大，减少对硬膜囊、神经根及血管的压迫，血液运行较前通畅，从而缓解神经根缺血缺氧、水肿、瘀血症状；同时具有缓解肌肉痉挛、镇痛、增强下肢的功能活动。经动物实验和临床研究，治疗效果确切，值得广泛推广。 北京白癜风专家有哪些北京白癜风专家有哪些
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