退行性腰椎管狭窄是常见的老年性脊柱疾病，容易出现单侧或双侧的下肢跛行，治疗的主要目的是为了缓解患者的腿部症状当保守治疗无效或出现进展性的神经根功能障碍时通常就需要接受手术治。以往认为，腰椎椎管狭窄的治疗选择是椎板切除，不会引起腰椎不稳。由于椎板切除后可能产生不稳定，许多学者倡导进行有限手术入路和微创手术减压技术。现在，极力推崇内窥镜引导下行椎板切除术治疗腰椎椎管狭窄，不产生继发的畸形或手术节段的不稳。过去10年间，已通过不同方法进行了改进椎板减压的入路与手术技术。在本章中，作者将介绍应用于同侧及对侧椎管显微减压的同侧椎板间入路的高级技巧。

1适应证

伴有临床症状的获得性退变性的中央或侧方椎管狭窄（例如，椎管神经性跛行），并由MRI及CT所证实

保守治疗失败

没有节段性失稳的症状或体征

2禁忌症

不稳定性腰椎退行性脊柱侧弯

腰椎Ⅰ度以上滑脱伴有明显腰痛

严重和（或）合并有明显的下腰痛

3技术条件

内窥镜

微创手术器械（例如，卡口器械）

管道牵开系统（例如，Caspar牵开器）

高速磨钻

X线透视

4手术计划、术前准备和体位

手术时，患者置于有Wilson架的手术台，并采用膝胸体位（mecca体位）。采用此种体位，可让患者腹部悬空，以降低腹部静脉系统的压力，同时减少静脉血通过Batson丛回流至椎管内。换句话说，腰椎前凸减少，相应的椎板间的间隙就会增加。如此，进入椎管进行减压将变得容易些

至于定位，在高领的椎管狭窄的患者需要进行如下方面的考量：患者关节（肩、髋、膝关节）及颈椎活动受限（避免头部旋转）。

定位：在X线透视下，用定位针确定目标节段，而定位手术入路及相应标记。由于手术入路范围有限，因此在腰椎手术节段上方的表面定位准确十分重要。

5手术方法

作者建议从手术开始就使用显微镜

在距离棘突外侧5~10mm处做皮肤切口，每一手术节段切口长2~3cm。如遇双侧都有症状，使用左侧入路以方便右手操作的术者。

在胸腰筋膜上做半环形旁正中切口。次切口的长度需比皮肤切口长。

椎旁肌从骨膜下分离，插入自动调节的通道牵开器。在手术时，有必要控制牵开器的力量，以避免出现周围皮肤、肌肉的压力性坏死。

显露邻椎的椎板间隙

开始对同侧椎管进行减压时，用高速磨钻取出下方头侧半椎板，直至显露黄韧带的起点

此时黄韧带在下方椎体的椎板头侧将会变薄，可以用解剖刀对其进行分离。此时，可以识别硬膜外脂肪和硬膜。通过对尾侧椎板的上缘与小关节的内侧半进行部分切除（内侧小关节切除术），可以扩大椎板之间的间隙。

在结束显露对同侧黄韧带后，可使用咬骨钳去除。在分离黄韧带与粘连的硬膜时，避免撕裂硬膜。如果对同侧小关节下方进行适当的减压，那么就可以识别椎弓根的内侧与神经根的外侧缘。而恒兴穿出的神经根也可轻易地游离

在远离术者方向倾斜手术床后，开始进行对侧的减压，调整显微镜直至获得跨越中线的清晰手术视野。使用高速磨钻，切除临近椎板与棘突的基底部

下一步进行对侧黄韧带的切除与关节下方减压，直至能识别出硬膜外侧缘与对策下位椎弓根的内侧缘。一旦遇到严重的狭窄，在切除前需要钝性分离硬膜与粘连的黄韧带，以避免发生脑脊液漏。

使用钝头探子确认已获得足够的减压

用钝性剥离子检查骨性边缘，以确认没有锐利的骨刺残留（残留的骨刺可以穿破硬膜）

仔细止血与闭合切口

6术后护理

抬高胸部（30°）仰卧位休息6小时，可以升高腰部脑脊液压力以压迫硬膜上的静脉。

作者建议：两个阶段以上减压的患者，术后应戴支具保护。

来源

骨今中外

图

百度

编辑

李静

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