翻译:侯树勋

总结与推荐

引言

一般治疗方法

概述

自我护理建议

床垫的选择

腰部支具

活动与理疗

运动治疗

脊柱推拿术

针刺治疗

按摩

心理干预

认知行为治疗

身心干预

教育和联合干预

教育

腰背疼痛课程

多学科(跨学科)康复

功能恢复

理疗方式

药物治疗

抗抑郁药

苯二氮卓类

抗癫痫药

氨基葡萄糖

草药疗法

抗TNF-α治疗

亚急性腰痛

慢性腰痛

初始治疗

二线治疗

阿片类药物的使用

其他药物

优化治疗

预防

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

参考文献

图表

Glossaryoflowbackpainterms

Definitionsforestimatingmagnitudeofeffects

亚急性和慢性腰痛的手术治疗

亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗

急性腰痛的治疗

患者教育：成人腰痛(基础篇)

成人单相重性抑郁：初始治疗的选择

成人对乙酰氨基酚(扑热息痛)中毒的病理生理、临床表现和诊断

成人腰痛的评估

消化性溃疡病的不常见病因

职业性腰痛：评估与治疗

脊柱推拿术在肌肉骨骼疼痛治疗中的应用

膝关节骨关节炎的治疗

草药和膳食补充剂概述

镇痛药相关慢性肾脏病的流行病学和发病机制

非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚对血压和高血压的影响

非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述

Acupuncture

Exercise-basedtherapyforlowbackpain

Patienteducation:Lowbackpaininadults(BeyondtheBasics)

Societyguidelinelinks:Lowerspinedisorders

引言多达84%的成人在一生的某些时间中会发生腰痛[1,2]。腰痛的远期结局一般良好。一项前瞻性研究显示，最初在初级保健机构就诊的腰痛患者中，有90%未在3个月后继续寻求治疗[3]。然而，即使患者不再寻求治疗，症状也可能无法完全消退。由于腰痛太过常见，还有成千上万人都持续存在症状。亚急性腰痛通常定义为持续4-12周的腰痛，慢性腰痛通常定义为持续至少12周的腰痛。

不论腰痛持续了多久，腰痛患者的初始评估都应包括病史采集和侧重于神经系统筛查的针对性体格检查，以排除严重的基础病变(如，恶性肿瘤、感染或马尾综合征)。基于该评估结果将患者分入比较宽泛的诊断类别，包括非特异性腰痛、神经根病或其他特定病变(如，椎管狭窄、强直性脊柱炎和椎体压缩骨折)[4-6]。(参见“成人腰痛的评估”)

就诊于初级保健机构的患者大多(85%)存在“非特异性腰痛”，这种腰痛无法确切归咎于某种疾病或脊柱病变[7]。患者通常可在第1个月内迅速改善疼痛和失能并重返工作岗位[8]。若腰部症状未在发病后4周内改善，则应重新评估，且可能需要进一步诊断性试验以确定症状的具体原因。(参见“成人腰痛的评估”，关于‘亚急性腰痛风险评估’一节和“成人腰痛的评估”，关于‘慢性腰痛风险评估’一节)

即使疼痛持续存在，亚急性症状患者的预后仍然良好。然而，对于症状持续超过3个月的患者，治疗的目标会由“治愈”转为控制疼痛、维持功能和预防失能。与发生慢性失能有关的因素包括：先存心理疾病、其他慢性疼痛、对工作不满或有工作压力，以及有赔偿纠纷[9]。尚未确切发现有哪种方法能够有效减少患者向慢性疼痛进展的风险[10,11]。

似乎许多慢性腰痛患者都没有接受循证治疗。例如，美国北卡罗莱纳州一项家庭调查研究发现了例慢性腰痛成人[12]。调查结果表明患者中存在过度使用未经证实的干预(牵引技术和束身内衣)、大量使用二线药物(阿片类药物和肌肉松弛药)，以及运动治疗不足和抑郁症患者未充分使用抗抑郁药。

本文讨论腰痛时使用的术语见表1(表1)，

最常见结局获益程度(疼痛缓解或功能改善)的分类标准见表2(表2)。

有少数随机试验专门评估了亚急性腰痛[13]、坐骨神经痛或椎管狭窄的患者[14,15]。评估混合人群(亚急性患者与急性或慢性患者)所得出的试验结果通常适用于这两个群体。本专题将介绍亚急性腰痛患者和慢性腰痛患者的初始治疗推荐。亚急性腰痛和慢性腰痛的介入治疗和手术治疗以及急性腰痛的治疗推荐都将单独讨论。(参见“亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”和“亚急性和慢性腰痛的手术治疗”和“急性腰痛的治疗”)

表中总结了在上述专题中针对亚急性腰痛和慢性腰痛的多种干预。

一般治疗方法

概述—应为所有亚急性腰痛和慢性腰痛患者提供关于自我护理的建议，并让他们了解在可耐受的范围内维持活动有重要意义(参见下文‘自我护理建议’)。我们一般建议首先进行非药物治疗，并优选“主动”干预，其以活动为基础和/或会处理促发疼痛的心理社会因素。治疗措施包括运动、认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapy,CBT)、打太极拳、瑜伽、其他放松技巧[正念减压疗法(mindfulness-basedstressreduction,MBSR)、生物反馈和渐进性放松]以及多学科康复。强调主动疗法符合疼痛的生物心理社会处理方式，能让患者参与到自身的治疗中来，并且更侧重于改善功能，而非仅仅减轻疼痛。更“被动”的干预措施可用作症状发作期间的辅助治疗，如针刺治疗或脊柱推拿术。

亚急性腰痛患者很有可能自发缓解时，实施自我护理干预和患者教育可能就已足够。若患者的症状更严重且有慢性化危险因素或未能通过自我护理和教育改善，则可考虑短期干预，如浅层热疗、按摩、运动治疗、脊柱推拿术或针刺治疗。这些疗法的选择也取决于患者偏好、花费和有无条件实施；尚无数据证实它们孰优孰劣[6]。STarTBack随机试验显示，存在慢性腰痛危险因素的患者接受更高强度基于CBT的运动治疗时，采用风险分层方法比常规治疗更有效[16]。(参见下文‘活动与理疗’和‘心理干预’和‘理疗方式’)

非药物措施不能充分控制症状时也可以进行药物治疗。对于需要药物治疗的亚急性腰痛患者，优选联合或不联合非苯二氮卓类骨骼肌松弛药的非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)，而非对乙酰氨基酚。对于非药物治疗效果不充分的慢性腰痛患者，我们建议使用NSAID作为初始治疗，使用曲马多或度洛西汀作为二线治疗。(参见下文‘药物治疗’)

鉴于阿片类药物益处有限并会造成严重危害，仅当上述治疗无效并且潜在益处超过风险时，临床医生才应考虑使用阿片类药物。(参见下文‘阿片类药物的使用’)

这种方法符合年美国医师学会关于急性、亚急性和慢性腰痛处理的更新指南[17]。

自我护理建议—无论腰痛的持续时间和严重程度，所有腰痛者都应接受自我护理技术的指导。初始建议应强调必须在可耐受的范围内维持活动[6]。对于需要卧床休息一段时间以减轻严重症状的患者，应鼓励其尽早恢复正常活动。

一篇纳入随机试验的系统评价发现，与常规活动相比，卧床休息并未改善坐骨神经痛患者的功能和疼痛[18]。在一项随机试验中，建议患者保持活动的功能改善作用与“标准”理疗相当，“标准”理疗指运动、松动术和/或推拿术、浅层热疗或冷疗及建议中的任意几种[19]。然而，与接受活动建议的患者相比，随机分配至理疗组的患者更有可能报告感知获益。

患者可以阅读基于循证指南的自我护理教育书籍，例如《腰背之书》(TheBackBook)[20]，这种低成本的方法能够补充临床医生提供的腰背知识和建议[21]。一些随机试验已表明自我护理教育书籍的效果与直接费用更高的干预(如，指导下的运动、按摩、针刺治疗和脊柱推拿术)相似，或者仅略差于后者[18,22-24]。

床垫的选择—关于床垫对腰痛有何影响的证据有限。慢性腰痛患者可能应首选中等硬度的床垫，其依据来自一项欧洲随机试验，该试验将例患者随机分配至硬床垫组或中等硬度床垫组，结果发现前者在90日时的疼痛相关失能改善率更低(68%vs82%)[25]。中等硬度床垫比硬床垫更能改善卧床时疼痛(OR2.36，95%CI1.13-4.93)和疼痛相关失能(OR2.10，95%CI1.24-3.56)。

尽管这些结果表明医护人员不应该向慢性腰痛患者推荐硬床垫，但是研究采用的是欧洲硬度标准，而且不同国家中的不同生产商可能有不同的“中等硬度”标准。

另一项比较背部顺应性床垫(水床和泡沫床垫)和硬床垫的随机对照研究表明，使用前者的患者疼痛更轻并且睡眠改善，而硬床垫组患者的脱落率更高[26]。

腰部支具—目前还没有令人信服的证据表明腰部支具有益于慢性腰痛。一项系统评价回顾了8项关于使用腰部支具治疗腰痛的试验，其发现这些试验的研究质量总体较差、随机化不恰当并且患者普遍不依从干预[27]。因此结论是：在治疗腰痛时，有关腰部支具能否有效辅助其他治疗的证据相互矛盾。一项发表时间晚于该系统评价的法国多中心非盲随机试验发现，在亚急性腰痛患者中，弹性腰带在30日和90日时轻度减少了止痛药的需求，并改善了功能状态[28]。但目前没有远期结局的数据，而且如果患者因为弹性腰带而更加在意“腰部问题”和活动限制，进而出现回避行为，那么腰带可能反而会阻碍患者参与运动。因此，虽然不推荐常规使用腰部支具，但对于积极参与推荐治疗(如，运动)并可保持活动的亚急性腰痛患者，腰部支具可能具有一定的益处。

活动与理疗除指导自我护理外，还应该建议所有亚急性和慢性腰痛患者尽可能保持活动，并在治疗计划中加入理疗方案。

运动治疗—亚急性或慢性腰痛患者的常用锻炼方式很多。运动方案包括：运动控制训练(也称为特定稳定运动训练)、核心增力训练(如，腹部伸肌和躯干伸肌)、屈曲/伸展运动、定向偏好、一般身体素质锻炼、有氧运动、身心锻炼(如，瑜伽和普拉提)和功能恢复方案。大多数运动方案的效果似乎差别不大，但一项系统评价发现，和一般锻炼相比，运动控制训练的疼痛缓解效果略好且能改善功能[29]。运动治疗安全易行，有助于减轻疼痛症状并改善功能。(参见“Exercise-basedtherapyforlowbackpain”)

脊柱推拿术—脊柱推拿术是一种手法治疗，其会让关节活动超过通常的活动范围终点但不超出自身解剖学活动范围(即病理及生理安全区，也称“亚生理区”)。其中会使用短杠杆法或长杠杆法来对脊柱施加负荷。关节的短杠杆高速活动通常伴有可闻及的爆鸣声或弹响声。脊柱推拿术最常由整脊师实施，但也可由其他医护人员实施，包括整骨医生和理疗师。(参见“脊柱推拿术在肌肉骨骼疼痛治疗中的应用”，关于‘推拿术类型’一节)

通过26项关于慢性腰痛患者的随机试验，年的一项meta分析比较了脊柱推拿术与其他多种治疗，包括全科医师护理、镇痛药、理疗、运动、腰背疼痛课程、按摩、超声、经皮肌肉刺激和疼痛门诊护理[30]。脊柱推拿术在短期里的疼痛缓解和功能改善作用优于其他干预。随后的随机试验支持脊柱推拿术对亚急性腰痛患者和慢性腰痛患者具有短期益处[31,32]。一项随机试验在例存在亚急性或慢性腰背相关下肢痛的患者中评估了联合或不联合脊柱推拿疗法的家庭锻炼和建议[32]。在12周时，脊柱推拿术轻度缓解了下肢痛，但在52周时无此效果。另一项随机试验在例急性或亚急性腰痛成人中发现，与常规护理相比，手法脊柱推拿术改善了自我报告的短期失能评分和短期疼痛评分[33]。

腰椎推拿后严重不良事件罕见，例如椎间盘突出病情加重或马尾综合征。(参见“脊柱推拿术在肌肉骨骼疼痛治疗中的应用”，关于‘脊柱推拿术的风险’一节)

针刺治疗—针刺治疗是指在特定的预定穴位插入针。有关针刺治疗和假针刺治疗效果对比的证据相互矛盾。一些系统评价发现，针刺治疗的短期(3个月)疼痛缓解和功能改善效果优于不治疗；而且针刺治疗的疼痛缓解能力优于假针刺，但功能改善效果未优于假针刺[34,35]。然而，2项未被纳入该系统评价的严格盲法试验发现，针刺治疗与假针刺对疼痛和功能的效果并无差异[36,37]，但随后一项包含这2项研究的meta分析仍然发现，针刺治疗的疼痛缓解作用优于假针刺，功能改善作用优于无干预[38]。尚未明确假针刺的效果是来源于浅表刺针的一些影响，还是完全出自安慰剂效应。对获益持有较高期望的患者很可能从针刺治疗中获益最多[39]。(参见“Acupuncture”,sectionon‘Lowbackpain’)

按摩—评估按摩治疗对慢性腰痛的效果时，各项研究在对照干预、按摩类型及按摩治疗持续时间和频率上的差异都会干扰相关研究的解读。一项纳入25项试验的系统评价发现，按摩可带来短期益处的证据有限。相比未采用有效干预的对照，有证据表明按摩治疗能短期改善亚急性腰痛和慢性腰痛的症状，但没有远期获益[40]。

例如，一项大型随机试验在例慢性或复发性腰痛患者中发现，与常规护理相比，6次按摩治疗(配合或不配合最低限度的运动干预)可在3个月时减少失能和疼痛，但获益未能保持至12个月[41]。另一项在例慢性非特异性腰痛患者中进行的试验发现，与常规护理相比，10次按摩治疗可在10周时减少失能和疼痛[42]。该获益会逐渐减少，12个月时的随访中已不存在有临床意义的组间差异。

心理干预这些干预措施旨在应对持续疼痛造成的负面心理影响，但瑜伽还包括可直接影响疼痛和功能的动作。

认知行为治疗—慢性腰痛患者的多种心理学干预都得到了评估。一项系统评价发现，认知行为治疗CBT的短期疼痛缓解效果优于等待名单对照，但两组在功能上并无差异[43]。其他心理干预的研究结果没有这么明确[44]。随后一项为期12个月的随机试验在亚急性或慢性腰痛患者中发现，与未接受进一步治疗的患者相比，CBT组患者报告的疼痛和失能更少[45]。

身心干预—有研究评估了冥想和正念技术等身心干预治疗慢性腰痛。这类干预措施常会掺入认知行为原则，并可能包括运动成分(如太极拳、瑜伽)。一些证据表明此类干预可能有效，但需要更多研究来界定最佳技术。

MBSR是一种身心干预，它可由非专业人士以团队形式进行。一项meta分析通过共涉及例腰痛患者的7项随机对照试验发现，与常规护理相比，MBSR能轻度短期改善疼痛严重程度[11分的数值评定量表中，均数差值(meandifference,MD)为-0.96分，95%CI-1.64至-0.34]和身体机能(SF-36身体机能子量表中，MD2.50，95%CI0.90-4.10)[46]。未报道有严重不良事件。

例如，该meta分析所纳入的其中一项试验显示，在例慢性腰痛成人患者中，MBSR或CBT(改变疼痛相关想法和行为的训练)更有可能使患者报告具有临床意义的功能改善(MBSR改善率为60.5%，CBT改善率为57.7%，常规护理改善率为44.1%)和疼痛烦扰改善(MBSR改善率为43.6%，CBT改善率为44.9%，常规护理改善率为26.6%)[47]。MBSR组和CBT组间无差异。

瑜伽治疗腰痛的相关内容将在别处讨论。(参见“Exercise-basedtherapyforlowbackpain”)

教育和联合干预

教育—已有研究评估过一些教育性干预措施对慢性腰痛的作用，包括自我护理建议和书面手册(参见上文‘自我护理建议’)。探讨强度更高的个体化教育干预措施效果的证据很少。一项系统评价未能发现比较个体化教育和无教育的试验，但其中纳入的3项试验发现个体化教育和非教育性干预(运动治疗、瑜伽或腰背疼痛课程)对疼痛或功能的影响并无差异[48]。比较不同教育方法或内容的研究资料也很有限。一项试验发现：侧重于疼痛神经生理学的教育(包括心理社会学致病因素，也称为疼痛神经生理学教育或疼痛神经科学教育)对短期疼痛的缓解效果略优于侧重于疼痛生物力学的教育(在0-分的疼痛评估量表上，差异约为5分)[49]。由接受过相关训练的理疗师进行教育。开展该试验的团队也是发布疼痛神经生理学教育手册的团队，因此这些结果还需要独立验证。

腰背疼痛课程—腰背疼痛课程起源于瑞典，由教育和技能训练组成，后者包括运动治疗。课程一般是群体开课，由理疗师或其他接受过背部康复训练的治疗师督导，但课程内容不一而足，且瑞典传统式腰背疼痛课程在美国并不普及。有兴趣的亚急性或慢性腰痛患者可以选择腰背疼痛课程，但支持其疗效的证据仍然不多。腰背疼痛课程和群体训练、教育干预及多学科康复之间存在交叠。

年的一项meta分析发现：腰背疼痛课程的短期疼痛控制(6项试验，在0-分量表中的MD为-6.10，95%CI-10.18--2.01)和短期失能减少(3项试验，在0-分量表中的MD为-3.38，95%CI-6.70--0.05)效果都略优于不治疗，但证据质量极低，且在中期或长期随访中未见此效果[50]。此外，在中期或长期随访中，腰背疼痛课程的疼痛控制效果并不优于医疗护理、被动物理治疗或锻炼。

多学科(跨学科)康复—多学科(跨学科)康复治疗结合了多名医疗保健专业人员提供的理疗、技能训练、教育和/或行为治疗。跨学科治疗的强度和内容差异很大。这些方案将递增负荷运动疗法与心理社会治疗相结合，通常需要心理学家的参与。多学科治疗类似于功能性恢复方案，而后者通常着重康复中的职业方面问题；这两种方式均强调功能改善，并且常用心理学内容较多的多学科方案。

一项包含41项试验的系统评价发现：多学科康复的疼痛和功能改善效果优于常规医疗或非多学科躯体治疗(如锻炼、理疗、推拿和教育)[51]；多学科康复由临床医生和不同领域的专家实施，包含物理治疗、心理治疗和/或针对社会/工作的治疗。0-10分疼痛量表中的差异约为0.5分；RolandMorris功能量表中的差异约为1.5分。与非多学科躯体治疗相比，多学科治疗还可增加恢复工作的可能性(OR1.87，95%CI0.73-1.47)。但不清楚多学科康复方案的干预强度是否会影响疗效。

方案强度较高时(例如每周20小时)，积极性高的患者更可能受益于多学科康复及功能恢复。强度更高方案的高费用限制了其适用性；此类方案可能最适合单一干预无效的患者，或者替代手术。考虑到各方案的费用较高且质量各不相同，我们建议转诊患者的医生应熟悉各方案的结局[52]。

许多社区可能都没有条件实施多学科方案，其通常是在疼痛门诊或康复中心实施。尚不清楚在正规方案外提供多学科康复措施是否与协作方案一样有效。没有条件实施多学科康复时，初级保健医生可能需要协调不同专科医生的工作，这项任务的后勤负担很重。初级保健医生可能需要制定并协调个体化的护理方案，其中需要理疗师或作业治疗师、对肌肉骨骼症状有经验的行为心理学家和康复或职业医生。

功能恢复—功能恢复也被称为工作能力强化(workhardening)、工作状态重整训练(workconditioning)或身体状态重整训练(physicalconditioning)，包括在受监督的环境中进行模拟或真实的工作能力测试，以增强力量、耐力、柔韧性和身体素质[53]。功能恢复可用于治疗亚急性腰痛患者、慢性腰痛患者及受伤的工人。(参见“Exercise-basedtherapyforlowbackpain”和“职业性腰痛：评估与治疗”，关于‘功能恢复’一节)

理疗方式除了已在上文讨论的理疗以外，还有许多理疗方式都已用于慢性腰痛患者。其中多数方式都基本没有来自随机对照研究的获益证据[54]，但患者对获益的期望和安慰剂效应可能有一定治疗作用[39]。(参见上文‘活动与理疗’)

●干扰电治疗—即浅表应用中频交流电，调制至产生最高赫兹(hertz,Hz)的低频电刺激。现有的3项试验并未发现具有说服力的证据表明干扰电治疗对慢性腰痛有效[55-57]。

●低强度激光治疗–一些理疗师会使用低强度激光治疗，即采用波长为-nm的单波长光照射不适区域。对于持续时间不明的慢性腰痛或背痛，4项试验发现在治疗后1年时，激光治疗的疼痛缓解和功能改善效果都优于假治疗[58-61]。然而，另一项试验发现激光治疗与假治疗在也接受了运动治疗的患者中并无差异[62]。还有一项试验发现激光治疗、运动治疗及激光联合运动治疗之间并无差异[63]。

一项系统评价发现，一些证据表明LLLT与假治疗相比具有缓解腰痛的短期益处，但各研究方案中的治疗剂量、持续时间和波长都不一致[64]。其认为相关数据不足以得出关于LLLT效果的结论。

●超声–尽管超声广泛用于治疗多种肌肉骨骼疼痛综合征，但评估超声的研究很少。超声通常与其他理疗方式联合实施，可能是通过加热深部组织来产生疗效。对于慢性腰痛，2项小型试验(n=10和n=36)在超声与假超声的对比上得到了矛盾的结果，但更大型的试验报道两者间无差异[65,66]。一项系统评价认为，超声对慢性腰痛无效[67]。

●短波透热疗法–短波透热疗法是通过应用频率为10-MHz的短波电磁辐射来升高深部组织的温度。2项试验发现，短波透热疗法与假透热疗法对慢性腰痛的效果无差异[68,69]。

●牵引技术–牵引技术为通过牵拉或拉伸来伸展腰椎。牵引的方法很多，而且通常需要环绕胸廓下部及髂嵴的固定带，牵引动作通过自选配重和滑轮、自动设备、倒立技术或头上方固定带实施。

一项系统评价通过9项试验发现，对于伴或不伴坐骨神经痛且持续时间不同的腰痛，并无确凿证据表明连续或间歇牵引优于安慰剂、假治疗或不治疗[70]。尽管在伴有坐骨神经痛的患者中，自体牵引比安慰剂、假治疗或无治疗更为有效，但评估该法的是2项存在方法学缺陷的研究。

●经皮神经电刺激–经皮神经电刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)指使用一个以电池供电的小型装置，通过表面电极输送持续电脉冲，从而通过改变疼痛知觉来缓解症状。一篇meta分析纳入了9项试验，比较了TENS与假治疗、安慰剂或药物治疗，结果发现腰痛评分没有改善[71]。

●皮下神经电刺激–皮下神经电刺激(percutaneouselectricalnervestimulation,PENS)需要插入类似针刺治疗的针和应用低强度电刺激。插入点位于局部病变的皮区水平，而非穴位。

尽管一些试验发现PENS的疼痛缓解效果中度或明显优于假PENS，但PENS对功能的效果在各试验中并不一致，所有试验均存在方法学缺陷，而且一些试验仅测定了2周疗程后的结局[72-75]。PENS并未在美国普及。

药物治疗腰痛患者常使用药物治疗。大多数关于药物治疗效果的证据都来自短期试验，因此尚未确定亚急性腰痛患者和慢性腰痛患者长期使用药物治疗的相对获益和安全性。所以大部分药物的用药时间都应加以限制。

我们推荐对大多数需要药物治疗的亚急性或慢性腰痛患者使用NSAID。有研究分析了来自2个美国国家数据库的代表性数据，包括近24,次脊柱疾病就诊(代表着约4.4亿次就诊)，结果发现NSAID和对乙酰氨基酚的使用在2-年间有所减少(由37%减少至29%)，而阿片类物质的使用增多(由19%增加至29%)[76]。

初始治疗—对于亚急性或慢性腰痛的急性恶化，我们建议短疗程NSAID。患者存在NSAID禁忌证时可以选择对乙酰氨基酚，但有关其疗效的证据有限。

一项关于随机试验的系统评价发现，非甾体类药物为慢性腰痛患者缓解疼痛和改善功能的效果略优于安慰剂[77]。关于骨关节炎(不限于背部)患者的多项系统评价一致发现，对乙酰氨基酚的疼痛缓解能力略逊于NSAID[78-81]。年的一项Cochrane系统评价发现：有高质量证据显示，对乙酰氨基酚对急性腰痛的作用并未优于安慰剂；尚无试验在亚急性或慢性腰痛患者中对比过口服对乙酰氨基酚与安慰剂[82]。

众所周知，NSAID会引起胃肠道和肾脏副作用。此外，环氧合酶(cyclooxygenase,COX)-2选择性抑制剂暴露与心肌梗死的风险增加有关[83]。临床医生应在开具NSAID之前评估心血管危险因素和胃肠道危险因素，并使用最低有效剂量和所需的最短疗程。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”)

对乙酰氨基酚过量可导致严重的肝毒性，而且是美国最常见的急性肝衰竭病因[84]。其他与对乙酰氨基酚有关的潜在不良反应包括慢性肾脏病、高血压和消化性溃疡病。(参见“成人对乙酰氨基酚(扑热息痛)中毒的病理生理、临床表现和诊断”和“镇痛药相关慢性肾脏病的流行病学和发病机制”，关于‘对乙酰氨基酚’一节和“消化性溃疡病的不常见病因”，关于‘对乙酰氨基酚’一节和“非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚对血压和高血压的影响”，关于‘对乙酰氨基酚对血压的影响’一节)

二线治疗

亚急性腰痛—对于对初始药物治疗无效的亚急性腰痛，我们建议加用短疗程非苯二氮卓类肌肉松弛药。患者不能耐受肌肉松弛药或有禁忌证时，可以联用使用NSAID和对乙酰氨基酚，但支持应用这种联合方案的资料很少。

一项系统评价发现，目前的证据还不足以确定骨骼肌松弛药能否有效治疗亚急性或慢性腰痛[85]。只有一项试验评估过美国的骨骼肌松弛剂效果，其发现环苯扎林与安慰剂短期缓解肌肉痉挛的效果并无差异[86]。该试验未报道疼痛缓解和功能改善结果。还有另外2项研究评估了氟吡汀和托哌酮，但它们未在美国销售。这2种药物均比安慰剂更有效。该系统评价还发现，骨骼肌松弛药的中枢神经系统不良事件(主要为镇静)多于安慰剂组(RR2.04，95%CI1.23-3.37)[85]。美国禁毒署(DrugEnforcementAgency,DEA)将骨骼肌松弛药卡立普多划分为管制物质，原因是卡立普多可代谢为甲丙氨酯，从而可能造成物质滥用和成瘾。

慢性腰痛—对于NSAID治疗无效的慢性腰痛患者，我们建议使用曲马多或度洛西汀作为二线治疗[17]。

曲马多是一种双重机制药物，其对阿片样受体有弱亲和力，也是一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂。曲马多引起便秘和依赖的风险可能低于传统阿片类药物，但有引起5-羟色胺综合征的风险，尤其是和其他5-羟色胺能药物联用的时候[87,88]。

3项随机试验发现，度洛西汀治疗腰痛的效果优于安慰剂[89-91]。然而，所有试验都由药物生产商赞助，两者差异很小(0-10分疼痛或功能量表显示差异不足1分)，而且与安慰剂相比患者更可能因不良反应而停用度洛西汀。美国FDA于年批准度将洛西汀用于腰痛治疗。

慢性腰痛急性恶化时，可考虑短期使用骨骼肌松弛药作为辅助治疗[85]，但现有数据还不足以在慢性稳定性腰痛的治疗中推荐此类药物。一些骨骼肌松弛药缺乏明确益处、公认存在中枢神经系统副作用并且可能造成依赖性，因此不应推荐长时间使用此类药物。

阿片类药物的使用—阿片类药物可能适合短期用于腰痛急性严重恶化的特定患者，但不应常规使用，而且在慢性腰痛患者的长期治疗中应谨慎使用[92]。阿片类药物应在密切监测下使用，并且仅用于不易出现药物依赖、滥用或成瘾的患者。

系统评价和meta分析在评估专门为慢性腰痛应用阿片类药物的研究时发现，高质量和长期试验都很少[93-95]。与安慰剂相比，阿片类药物能够短期有效缓解疼痛并改善功能，但疼痛和功能的改善程度都较轻且临床意义存疑。极少数试验比较了阿片类药物与NSAID或抗抑郁药；这些试验显示各组间的疼痛或功能未见差异。

第一项长期(为期1年)随机试验探讨了阿片类药物与非阿片类药物策略治疗慢性腰痛和骨关节炎，其中纳入了例来自退伍军人事务部初级保健诊所的患者，这些患者存在中度至重度慢性腰背痛或髋/膝关节骨关节炎[96]。阿片类药物治疗组与非阿片类药物治疗组相比，疼痛相关功能的改善没有差异，但非阿片类药物治疗组的疼痛更轻。阿片类药物治疗组出现了更多副作用。

有关阿片类药物治疗慢性腰痛和亚急性腰痛的研究很少会量化重要不良事件的风险(如，滥用或成瘾)，而且这些研究通常都排除了很可能发生此类不良事件的患者。一项系统评价发现，在以阿片类药物治疗腰痛的患者中，异常服药行为的发生率高达24%，但大多数研究都存在严重的方法学缺陷，包括确认异常药物相关行为的方法未能明确描述或得到验证[93]。在2-年间，美国腰部症状患者中的阿片类药物使用有所增加[76]。

其他药物

抗抑郁药—度洛西汀是一种5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可在初始药物治疗无效的慢性腰痛患者中用作辅助治疗(参见上文‘慢性腰痛’)。除此以外，抗抑郁药在腰痛治疗中的作用十分有限。虽然三环类抗抑郁药在多种其他慢性疼痛综合征的治疗中已有应用，但在关于腰痛的研究中，它们微弱且不一致的益处未能超过已知的副作用(最常见的是嗜睡、口干和头晕)。

有多想项meta分析在非特异性腰痛的短期治疗(最多8周)中比较过高过抗抑郁药与安慰剂，但得出的结论相互矛盾[97-99]。尚无有关抗抑郁药治疗慢性腰痛的长期试验。两项meta分析发现：抗抑郁药治疗腰痛的效果略优于安慰剂[97,98]，疼痛缓解的估计标准化均数差值为0.41(95%CI0.22-0.61)，但两者对日常活动的影响并无差异[97]。三环类抗抑郁药对病情有改善作用，但选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)和曲唑酮都无此效果。另一项meta分析发现，抗抑郁药(主要为三环类抗抑郁药)与安慰剂的疼痛或抑郁缓解效果并无差异，不同类型抗抑郁药之间也无差异[99]。这项分析采用的选择标准、纳入的试验及分析结果所用的方法都不同于早前的研究。

临床医生需要重点认识到慢性腰痛患者中常见抑郁症，并应恰当地评估和治疗抑郁症[]。(参见“成人单相重性抑郁：初始治疗的选择”)

苯二氮卓类—苯二氮卓类药物常被用作骨骼肌松弛药，但这一指征尚未获得美国FDA的批准。有关苯二氮卓类对亚急性或慢性腰痛效果的数据有限。一项系统评价纳入了3项关于苯二氮卓类的试验，但其中2项都使用了未在美国销售的药物(四氢西泮)[85]。这2项试验均发现，和安慰剂相比，四氢西泮的短期疼痛缓解(随访5-7日后：汇总RR0.82，95%CI0.72-0.94；随访10-14日后：汇总RR0.71，95%CI0.54-0.93)和总体改善(随访10-14日后：汇总RR0.63，95%CI0.42-0.97)效果都更好。只有一项试验评估了美国有售的苯二氮卓类，其发现地西泮与安慰剂的肌肉痉挛缓解能力并无差异[86]。目前关于效果和成瘾与滥用可能性的证据有限，因此不应长期使用苯二氮卓类来治疗慢性腰痛，但滥用和成瘾可能性较小的慢性腰痛急性恶化患者或许可以短期使用苯二氮卓类。应尽可能避免联用苯二氮卓类和阿片类药物，因为与单用阿片类药物相比，这种联合治疗会明显增加药物过量的风险[,]。

抗癫痫药—尽管常使用抗癫痫药对症治疗亚急性或慢性腰痛，但支持这种应用的证据有限。

已受到研究的药物包括巴喷丁类和托吡酯：

●加巴喷丁类似物–年一篇meta分析纳入了8项随机对照试验，评估了加巴喷丁类似物(加巴喷丁或普瑞巴林)治疗慢性腰痛，结果发现加巴喷丁较安慰剂小幅改善了疼痛，但这种改善没有统计学意义(3项研究例患者；在0-10分量表中MD为-0.22，95%CI-0.07至0.5；证据质量很低)[]。普瑞巴林的效果略逊于其他镇痛药(阿米替林、塞来昔布或曲马多/对乙酰氨基酚)(3项研究、例患者；在0-10量表中的MD为0.42，95%CI0.20-0.64，证据质量极低)，且其他研究也未发现普瑞巴林作为其他药物辅助治疗的益处。加巴喷丁的副作用风险高于安慰剂，包括头晕、乏力、精神状态问题和视力障碍。

对于慢性神经根病，2项关于加巴喷丁的试验[,]和1项关于普瑞巴林的试验[]发现它们对疼痛仅有微弱或不明确的缓解作用，而且可能会被副作用所抵消。对于椎管狭窄，一项小型(n=55)随机试验在CT或MRI显示存在椎管狭窄的假跛行患者的治疗方案(包括监督下运动治疗、腰部支具和NSAID)中加入了加巴喷丁，并逐步调整剂量至0mg/d[]。在4个月时，加巴喷丁使用者的平均疼痛评分有中度改善(在0-10分的量表中，得分为2.9分vs4.7分)。另一项关于神经源性跛行患者的小型(n=26)随机试验比较了普瑞巴林(逐步调整剂量至一次mg，一日2次)与活性安慰剂(苯海拉明)的效果。10日后，两组间的功能、走动时疼痛、步行距离和瑞士椎管狭窄问卷(SwissSpinalStenosisQuestionnaire)结果并无差异[]。

●托吡酯–一项试验在非神经根性慢性腰痛患者中发现，与安慰剂相比，托吡酯可中等程度改善疼痛，并略微改善功能[]。在另一项试验中，托吡酯轻度改善了慢性神经根病患者的疼痛；但副作用常见，许多患者退出了试验[]。

氨基葡萄糖—氨基葡萄糖已得到大量研究，并广泛用于治疗骨关节炎，尤其是膝关节和髋部的骨关节炎。然而，支持将其用于腰痛的数据很少。一项为期6个月的随机试验在例慢性腰痛伴腰椎退行性骨关节炎的患者中发现，硫酸氨基葡萄糖组(0mg/d)与安慰剂组的疼痛评分和生存质量评分并无差异[]。氨基葡萄糖治疗膝关节骨关节炎的应用将在别处讨论。(参见“膝关节骨关节炎的治疗”，关于‘氨基葡萄糖和软骨素’一节)

草药疗法—草药在腰痛治疗中的作用尚不明确。一项年的系统评价评估了关于草药治疗急性腰痛、亚急性腰痛和慢性腰痛的随机试验。该研究发现，与安慰剂相比，外用小米椒(Capsicumfrutescens)(辣椒)的疗效证据最为有力，也有一定证据表明口服钩果草(Harpagophytumprocumbens)(魔鬼爪)、口服白柳(Salixalba)(白柳皮)、外用聚合草(Symphytumofficinale)(紫草根提取物)和外用薰衣草精油有效[]。然而，这些试验存在方法学局限，只评估了短期结局，并且尚不清楚这些治疗相比NSAID或对乙酰氨基酚等非处方药物的效果如何。此外，草药可能会与其他药物产生相互作用并含有杂质，某些草药还可导致严重不良反应。应当询问患者他们正在使用哪些非处方药和草药来治疗疼痛而，并记录在病历中。草药的应用和效果将单独作更详细的讨论。(参见“草药和膳食补充剂概述”)

抗TNF-α治疗—全身性抗肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α疗法主要用于治疗炎症性风湿疾病和肠病，其似乎对慢性腰痛无效。FIRSTII试验(n=40)证明了这一点，其发现随访3个月及1年时，单次静脉输注英夫利昔单抗或生理盐水的疼痛或功能结局并无差异[,]。也已有研究评估硬膜外和椎间盘内注射抗TNF-α治疗。(参见“亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”，关于‘椎间盘内注射’一节)

优化治疗尚无评估各种治疗最佳使用顺序的研究，也无证据表明由某位脊柱专家实施的护理优于其他专家或初级保健医护人员。用于制定个体化治疗的决策工具及其他方法正处于早期开发阶段，可能无法在初级保健机构中使用[]。

在选择干预措施时，应当考虑到患者对治疗获益的期望，因为患者的期望似乎能影响结局。此时还应考虑的其他因素包括各种疗法的费用、便利性及有无可熟练实施该法的医护人员。许多非药物治疗都至少有一定证据证明它们有中等疗效，因此医生不应使用未证实有效的干预。

预防目前的数据不足以推荐某种干预作为腰痛的一级预防措施[]。医生还不能很好地预测腰痛可能性，因此一级预防比较困难。然而，运动治疗在二级预防中可能有用，特别是对于腰痛容易复发的患者。(参见“Exercise-basedtherapyforlowbackpain”,sectionon‘Exercisemayhelppreventlowbackpain’)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Lowerspinedisorders”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：成人腰痛(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patienteducation:Lowbackpaininadults(BeyondtheBasics)”)

总结与推荐

●就诊于初级保健机构的患者大多是存在“非特异性腰痛”。患者通常在第1个月内即可迅速改善疼痛和失能并重返工作岗位。亚急性腰痛通常定义为持续4-12周的腰痛，慢性腰痛通常定义为持续至少12周的腰痛。(参见上文‘引言’)

●建议所有患者都进行自我护理，最好在口头建议之外再额外提供循证信息。建议患者保持活动并限制卧床休息(Grade2B)。我们认为医生不应建议患者换用极硬的床垫或其他床面(Grade2B)，也不应提议常规使用腰部支具(Grade2C)。(参见上文‘自我护理建议’和‘床垫的选择’和‘腰部支具’)

●我们一般重点使用非药物治疗(参见上文‘概述’)：

?建议慢性腰痛患者采取“主动”干预而非被动干预，前者以活动为基础和/或要处理促发疼痛的心理社会因素(Grade2C)。建议采用家庭或监督下运动治疗(包括为治疗积极性高的患者制定个体化方案)(Grade2B)。可在运动治疗的基础上尝试联合认知行为治疗(CBT)、身心干预和放松技巧，或者用它们代替运动治疗，其效果和运动治疗相当。若此类主动干预无效，那么建议试用脊柱推拿术或针刺治疗(Grade2B)。这些干预的选择还取决于患者偏好、花费和有无条件实施；尚无数据证实它们孰优孰劣。(参见上文‘活动与理疗’和‘心理干预’和‘理疗方式’)

?对于腰痛所致损害更严重的患者，建议进行功能恢复或多学科康复(Grade2B)。(参见上文‘多学科(跨学科)康复’和‘功能恢复’)

?亚急性腰痛患者很有可能自发缓解，因此短期干预可能就已足够，例如浅层热疗、按摩、运动治疗、脊柱推拿术或针刺治疗(参见“急性腰痛的治疗”，关于‘非药物治疗’一节)。患者的疼痛持续12周以上时按照慢性腰痛治疗。

●我们建议不使用下列方式治疗腰痛：干扰电治疗、低强度激光治疗、短波透热疗法、牵引技术、经皮神经电刺激(TENS)、超声或皮下神经电刺激(PENS)(Grade2B)。(参见上文‘理疗方式’)

●对于非药物方法不足以控制疼痛的亚急性或慢性腰痛患者，建议采用非甾体类抗炎药(NSAID)而非对乙酰氨基酚(Grade2B)。对于NSAID疗效不佳的亚急性腰痛患者，建议加用非苯二氮卓类骨骼肌松弛药(Grade2C)。对于NSAID疗效不充分的慢性腰痛患者，建议改用曲马多或度洛西汀(Grade2B)。(参见上文‘药物治疗’)

●在慢性腰痛的治疗中，建议阿片类药物仅在药物滥用风险低且腰痛急剧恶化的患者做短期应用(Grade2C)。在极少数情况下，阿片类药物可能也适合慢性腰痛伴严重失能的患者，前提是其他措施无效且评估发现患者的药物滥用风险很低。(参见上文‘阿片类药物的使用’)

●我们建议不要对慢性腰痛患者使用苯二氮卓类药物或其他骨骼肌松弛药(Grade2C)。我们建议不要使用抗癫痫药来治疗慢性腰痛患者(Grade2C)。(参见上文‘其他药物’)

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