3月22-25日，第十六届中国介入心脏病学大会（CIT）在苏州金鸡湖国际会议中心举办。

介入无植入专题研讨会于3月22日星期四下午在二层A-A会议室举行。该研讨会通过回顾国内外原位、分叉、复杂、ISR、小血管等不同病变的最新研究证据，探讨在不同临床环境下，如何更好地使用药物涂层球囊（DCB）进行治疗，使患者获益更大。借助新的腔内影像学或生理学手段指导，采用特定器械对病变进行更科学的预处理，可能也会进一步优化DCB的临床效果，切实为患者制定介入无植入的治疗方案。同时，该研讨会还特别设计了两个辩论话题，下面为大家呈现其中之一——治疗支架内再狭窄病变应首选药物洗脱支架还是药物涂层球囊？

辩论：治疗支架内再狭窄病变应首选药物洗脱支架还是药物涂层球囊？

金泽宁

首都医科医院

随着DES逐渐应用于冠心病患者冠状动脉血运重建治疗，ISR病变逐步成为近年来介入心脏病学领域的热点话题。目前，对于ISR病变的处理原则依旧存在争议，指南中对于应用最新一代DES和DCB处理该类病变均为Ⅰ/A类推荐，但对于二者孰优孰劣的探讨仍在持续进行中。经导管心血管治疗学术年会（TCT）公布了迄今为止纳入患者数量最多、随访时间最长的RIBSⅣ试验3年随访结果，证实对于处理ISR病变，药物支架优于药物球囊。

RIBSⅣ试验是一项前瞻性、多中心、随机、对照研究，于年至年共纳入例患者，其中例患者为DES内再狭窄患者，例患者为BMS内再狭窄患者。再狭窄定义为造影支架内直径再狭窄率大于50%。排除标准主要为靶血管直径小于2.0mm，病变长度大于30mm及支架内闭塞病变。例患者随机分为DES组或DCB组，主要终点为节段内最小管腔直径。

结果表明，对于例DES再狭窄患者，DCB组及DES组，术中最大扩张压力、最大球囊尺寸及依维莫司涂层支架（EES）/DCB长度均无统计学差异。造影随访结果显示，节段内及病变内最小管腔直径，DES组均优于DCB组。3年临床事件随访显示，就死亡、心肌梗死、靶病变血运重建及靶血管血运重建的联合终点，DES组优于DCB组。

该试验的结论包括：①DES处理再狭窄病变，从造影角度优于DCB；②从1年随访临床事件角度，DES优于DCB，其获益主要来源于DES降低了靶病变血运重建率；③3年随访结果显示，DES对于临床获益维持了1年的结果。

该试验是迄今为止纳入患者数量最多、随访时间最长的对比DES与DCB的试验。分析上述结果，DCB治疗ISR的效果同样优异，但应用DCB治疗会增加患者远期靶血管及靶病变血运重建率。当然，目前应用的DCB多为第一代产品，相信未来该类产品会进一步升级换代，因此对于DES与DCB孰优孰劣的探讨仍会持续进行。

刘斌

医院

在DES时代，ISR和晚期支架内血栓的治疗策略尚不理想，DCB因此应运而生。DCB的出现为ISR的处理提供了新的选择，为冠心病介入治疗带来了新希望。

DCB与DES一样，都是源于以导管为基础的局部药物输送装置，通过携带的药物抑制血管内膜增生。DCB可将药物输送至靶病变的局部血管壁，在球囊，与血管壁发生短暂接触后，通过其释放的药物抑制血管壁平滑肌细胞的增生，从而降低靶血管再狭窄的发生率。同时DCB无聚合物载体，能够避免DES中聚合物载体诱发的炎症反应。

DCB和DES都携带药物，可抑制内膜增生，但二者携带药物的方式和药物作用时间的长短不同。传统理论认为，维持血管局部药物的持续作用是发挥药物抗内皮增生作用的基础。然而研究发现，脂溶性的紫杉醇或雷帕霉素能迅速被血管组织摄取，短时间内药物的高浓度释放，即可抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，发挥抑制内膜增生的作用。DCB的作用机制即基于以下两点：脂溶性抗增殖药物可迅速被血管组织摄取，持续释放对抑制再狭窄并非必要；药物短时间高浓度暴露即可阻断早期增生启动因子,发挥抗内膜增生作用，预防再狭窄。

欧洲心脏病学会（ESC）于年首次将DCB列入指南推荐，建议在治疗裸金属支架（BMS）-ISR时考虑使用DCB（Ⅱa类推荐，B级证据）。年英国国家健康与临床优化研究所（NICE)医疗技术咨询委员会（MTAC）指南也建议使用DCB治疗BMS-ISR。基于越来越多的循证医学证据，ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）在年的心肌血运重建指南中对DCB的适应证做出了迄今为止最明确的推荐，将DCB治疗ISR（BMS或DES内）列为Ⅰ类推荐，A级证据，正式肯定了DCB用于ISR治疗的作用和地位。年中国经皮冠脉介入治疗指南推荐，应用DCB治疗BMS或DES内ISR病变作为优先选择的治疗方案。

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