引用本文:许晓诺,刘海鹰.颈椎后路钛板内固定与丝线悬吊内固定治疗脊髓型颈椎病的临床疗效[J].中华外科杂志,,55(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.

作者单位：医院脊柱外科

颈椎后路单开门椎管扩大成形术是治疗多节段颈椎管狭窄症、后纵韧带骨化症等多节段脊髓型颈椎病的常用手术方式[1,2]。与椎板切除减压等颈后路术式比较，具有减少术后后凸畸形及颈椎不稳的发生，保持一定颈椎活动范围，减少相关颈椎退变等优点。但传统的单开门手术存在术后椎管再狭窄(即"再关门"现象)以及顽固的轴性疼痛症状等缺点。随着手术方式的不断改良，微型钛板固定开门侧椎板成为一种新型的手术方式。本研究对颈后路单开门手术采用颈椎后路钛板内固定和传统丝线悬吊内固定两种固定方式在临床疗效、术后并发症及影像学相关改变等方面进行对比，旨在为临床工作提供更好的证据支持。

一、一般资料

1．病例选择：

(1)入选标准：术前存在四肢感觉、运动或括约肌功能障碍，经X线、CT、MRI及神经系统检查明确诊断为脊髓型颈椎病，术前MRI显示脊髓受压节段≥3个；(2)排除标准：颈椎不稳定、颈椎后凸畸形、颈椎结核、颈椎肿瘤等非退变性疾病。

2．研究对象：

年7月至年1月在我院行颈后路椎管扩大成形术并获得术后随访且有完整影像学资料、符合入选标准的患者共60例。根据内固定方式不同分为两组：(1)颈后路单开门钛板内固定组(A组)：40例患者，其中男性25例、女性15例，平均年龄(59.7±11.9)岁，术前平均病程(53.6±61.5)个月；(2)颈后路单开门丝线悬吊内固定组(B组)：20例患者，其中男性15例、女性5例，平均年龄(58.3±9.6)岁，术前平均病程(50.4±14.9)个月。两组患者均由同一组医师完成手术。

二、手术方法

1．A组：

患者俯卧位，静吸复合全身麻醉，Mayfield头架固定头部于轻度屈颈位，于C2～T1连线行后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，自棘突、椎板剥离椎旁肌至两侧小关节内缘，显露C3～C7椎板，选择症状重侧为开门侧，对侧为铰链侧，如患者两侧症状相似，则选择左侧为开门侧，右侧为铰链侧；使用球形磨钻在开门侧的小关节内缘椎板处磨出纵行骨槽，用薄式枪状咬骨钳咬除残余的内板骨质保证骨槽的形成。用磨钻在门缝相对应的铰链侧作"V"形开槽，磨去外层骨皮质，保留1.0mm的松质骨和内层骨皮质。切断开门侧上下两端的黄韧带及椎板相互重叠的部分，小心分离椎板下软组织和静脉，依次掀开各个节段的椎板，明胶海绵压迫止血。根据试模确定Centerpiece微型钛板的尺寸，将合适长度的Centerpiece微型钛板安装在侧块及掀开的椎板间，其中爪形的椎板端正好夹住掀起的椎板，用1～2枚直径2.6mm，长度5.0mm的钛钉固定；将侧块端腹侧的叉尖夹住门轴侧侧块的内缘，用2枚直径2.6mm，长度7.0mm的钛钉固定。严密止血，生理盐水冲洗伤口，硬脊膜外放置引流管，术后接负压引流瓶，逐层缝合伤口。

2．B组：

与A组相同方法显露并依次掀开C3～C7各节段的椎板，在掀开的棘突上钻孔，用10号丝线通过棘突上的钻孔，与相应节段铰链侧的关节囊进行缝合，通过丝线将掀开的棘突固定，其后处理同A组。

三、术后处理

术后48h内预防性应用抗生素，引流量50ml/24h时拔除伤口引流管，然后开始协助患者恢复下地活动，佩戴颈托保护4周后开始颈后肌群锻炼。

四、评价指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量；采用日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA)评估治疗17分法评分(JOA评分)、颈椎功能障碍指数(theneckdisabilityindex,NDI)评分及疼痛视觉模拟量表(visualanalogscale,VAS)评分，分别于术前及术后末次随访时对症状及神经功能恢复情况进行评价；观察患者术后是否出现轴性疼痛、C5神经根麻痹等相关并发症。通过测量颈椎曲度、颈椎活动度、椎管前后径、椎管面积、开门角度等进行影像学评估。椎管扩大率＝(术后椎管前后径－术前椎管前后径)/术前椎管前后径×%。脊髓整体向后移位距离：脊髓前缘后移距离＋1/2脊髓膨胀程度。"再关门"定义为术后随访时开门角度减少5°或椎管扩大率减少超过10%。

五、统计学方法

使用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。两组样本的计量资料均符合正态分布，同组术前、术后评分采用配对样本t检验，两组间同项指标采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

两组患者均获随访，其中A组术后随访24～34个月，平均随访时间(28.5±3.1)个月；B组术后随访24～30个月，平均随访时间(28.3±1.9)个月。

两组患者一般资料及术后并发症的比较见表1。结果显示，两组患者年龄、术前病程及随访时间的差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性；手术出血量、术后引流量的差异均无统计学意义(P0.05)；手术时间的差异具有统计学意义(P0.05)。

A组1例患者、B组7例患者术后出现轴性疼痛，两组差异具有统计学意义(t＝0.25，P0.05)；末次随访时，A组患者均未出现"再关门"现象，B组12例患者出现"再关门"现象，两组差异具有统计学意义(t＝1.21，P0.05)。两组患者术后均未出现C5神经根麻痹。

两组患者术前及末次随访时JOA、NDI、VAS评分见表2。结果显示，末次随访时与术前相比，两组患者JOA(A组：t＝17.68；B组：t＝14.15)、NDI(A组：t＝17.70；B组：t＝16.32)、VAS(A组：t＝6.14；B组：t＝5.26)评分均有显著改善，差异均具有统计学意义(P0.05)；两组之间改善率相比，差异均无统计学意义(P0.05)。

两组患者术前及末次随访时影像学评价见表3。结果显示，末次随访时与术前相比，两组患者颈椎曲度(A组：t＝1.48；B组：t＝3.22)、颈椎活动度(A组：t＝0.10；B组：t＝0.04)的差异均无统计学意义(P0.05)，两组之间的差异也无统计学意义(P0.05)；两组患者椎管前后径(A组：t＝11.01；B组：t＝9.61)、椎管面积(A组：t＝9.68；B组：t＝8.28)的差异均有统计学意义(P0.05)，但两组患者椎管前后径扩大率的差异无统计学意义(P0.05)；末次随访时，两组患者开门角度的差异有统计学意义(P0.05)，脊髓后移距离的差异无统计学意义(P0.05)。

典型病例影像学资料见图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8。

图1～8

患者女性，65岁，脊髓型颈椎病，行颈椎后路Centerpiece内固定手术。术前颈椎正位(图1)、侧位(图2)X　线片显示颈椎退行性病变、骨性增生，多节段椎间隙狭窄；术前颈椎MRI显示C3～C7椎间盘突出，后方黄韧带增生，相应节段椎管狭窄，脊髓受压，T2相矢状面MRI(图3)　可见脊髓变性信号。术后随访时，颈椎正位(图4)、侧位(图5)、前屈位(图6)、背伸位(图7)X　线片显示，椎管宽度较术前明显增加，颈椎后路Centerpiece钢板位置好，未见移位、断裂、松动等征象，颈椎活动度可；颈椎T2相矢状面MRI(图8)　显示，颈椎椎管宽度较术前增加，C3～C7后方压迫基本解除，C3～C7椎间盘突出较术前有所好转

一、关于术后"再关门"的研究

铰链侧的稳定及其骨性愈合是维持椎板开门状态、保障神经功能恢复的重要因素。铰链侧的骨愈合不良是单开门术后出现"再关门"的原因之一，铰链侧的骨性愈合是椎管最终稳定成形的标志。

对于"再关门"发生的原因，既往多数研究认为，传统的单开门椎管扩大成形术后，由于颈椎活动及外部压力的影响，椎板铰链侧时常处于微动状态，不利于铰链侧的骨愈合。同时，用于维持开门的悬吊固定在铰链侧小关节囊或椎旁肌的丝线强度较弱，难以对抗轻微的外力，以及丝线本身的蠕变以及椎板的弹性回缩等因素均可导致"再关门"现象的发生[3]。

为了降低术后"再关门"的发生率，不断有改良的手术固定方法在临床上应用[4,5,6,7,8,9,10]。Frank和Keenen[7]年首先报告了通过微型钢板系统实施颈椎单开门椎管扩大成形术的固定方法，固定效果良好。Petraglia等[10]认为，应用Centerpiece颈椎后路钛板，手术过程暴露方便，使用安全，且术后的颈椎活动度、颈椎稳定性可以得到较好的维持。

本研究结果表明，Centerpiece颈椎后路钛板外形独特，生物相容性好，有良好的韧性和强度，稳定性更为可靠。Centerpiece的独特设计为开门侧提供了可靠的力学支持，提高了术后即刻的稳定性。本研究中应用Centerpiece颈椎后路钛板手术的患者，在术后早期及末次随访时椎板开门角度维持良好，未见"再关门"或椎管再狭窄等情况，而且C3～C7各节段开门角度一致性好。虽然丝线悬吊内固定组患者术后出现了"再关门"现象，但随访时JOA评分、NDI评分、VAS评分较术前仍有明显改善，而且与Centerpiece内固定组患者对比差异无统计学意义，因此可以认为，"再关门"现象与术后症状缓解无明显相关性。虽然两组患者开门角度的差异有统计学意义，但在椎管前后径、椎管前后径扩大率、椎管面积、脊髓后移距离的差异无统计学意义，因此两种手术方式对于患者均是安全、有效的。

二、关于轴性疼痛的研究

轴性疼痛是颈椎后路手术的一个常见并发症，既往研究表明其发生率达45%～80%，严重者持续时间可达10余年[11]。其确切的发生机制尚不明确。Yoshida等[12]的研究表明，术后轴性疼痛与颈后肌群破坏、颈椎后路韧带复合体损伤、关节囊及周围软组织破坏有关；Takeuchi等[13]认为，传统的丝线悬吊方法无法提供术后即刻的刚性固定，术后椎板的微动可以造成轴性疼痛的发生，同时由于缺乏术后即刻稳定性，术后需长时间佩戴颈托外固定，长时间制动可导致颈部软组织粘连，肌肉萎缩等情况，也可引发轴性疼痛。

本研究中，Centerpiece内固定组患者术后轴性疼痛的发生率明显低于丝线悬吊内固定组，而且术后发生轴性疼痛的患者在疼痛恢复的时间以及疼痛的严重程度方面要明显优于丝线悬吊内固定组。Centerpiece颈椎后路钛板在术中用其叉形侧扣住打开的椎板并以螺钉固定，其平板侧可通过螺钉固定于侧块，可为开门侧提供可靠的力学支持，提高了术后即刻稳定性；应用型号适合的Centerpiece颈椎后路钛板可为铰链侧提供可靠的稳定，使铰链侧骨面对合良好，利于铰链侧的骨性愈合，降低了术后早期椎板的微动；由于术后即刻稳定性好，减少了椎板微动等因素对于周围组织的刺激，从而使得组织水肿、炎性反应等情况较轻，亦可减少疼痛的发生；Centerpiece颈椎后路钛板在应用过程中无需破坏关节囊及周围软组织，同时在解剖过程中对于颈后肌肉的游离和破坏也相应较少；而且由于Centerpiece颈椎后路钛板术后即刻稳定性好，可以减少患者术后颈部制动时间，早期开始颈部肌肉康复锻炼，以上因素均有利于降低术后轴性疼痛的发生率。

三、Centerpiece颈椎后路钛板存在的问题

当铰链侧骨槽位置不同时，由于Centerpiece颈椎后路钛板其型号相对固定，采用型号稍小的钛板会造成铰链侧骨面对合欠佳，影响术后骨性愈合，采用型号较大的钛板可能造成铰链侧内层骨皮质骨折，亦可影响术后铰链侧的骨性愈合，同时可能发生骨折移位等情况，造成脊髓的受压。因此，在Centerpiece使用过程中，需要术者有丰富的临床经验，对于门轴位置的选择需要考虑更多因素。但即使术中发生铰链侧骨折，Centerpiece也能起到稳定骨折断端的作用，从而有助于骨愈合[14]。

虽然Centerpiece颈椎后路钛板可以提供良好的术后即刻稳定性，但目前尚未见长期随访的文献报道，理论上仍存在钛板断裂、松动、移位、变形等风险。因此，是否需要联合骨块植入以加强其强度，能否通过骨块植入实现开门侧的骨性愈合，尚需进一步研究。

（参考文献略）

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