楚天都市报5月11日讯（通讯员童前甫）“这次住院花了不少的钱，听说报销要市里好几个部门审批，我一个农村老人就怕麻烦。没想到出院结账时只刷了一次卡就妥了，真方便！”今年57岁的宜昌市点军区建档立卡贫困人员艾某芬，年6月因椎管狭窄症行走医院住院治疗。在办理了出院结算手续时，她对中国太保寿险宜昌中心支公司推行的宜昌市基本医疗有保障“一站式”结算平台点了赞。

宜昌市市长张家胜（左二）、副市长周正英（左三）、秘书长蒋正雄（左四）等市领导一行，专程来到市医疗保障服务中心听取宜昌医保智能审核系统及”一站式“结算平台运行情况。

刷一次卡就结算出院了

家住宜昌市点军区土城乡车溪村的村民艾某芬，多年来对自己身患椎管狭窄症苦不堪言，病痛的折磨让她没有过上一天的舒心日子。家里本来经济条件差，收入有限，还摊上了这么个折磨人的病痛，使她缺少脱贫摘帽的信心。

虽然家里再困难，但有病还是要治的，何况国家对建档立卡贫困人员有很多惠民好政策。艾某芬在家人的催促下，于年6月23医院住院治疗，受到专家和医疗团队的重视，身体恢复的较好。她于年7月17日出院，总费用8.8万元，医保报销4.2万元，大病保险2.13万元，民政救助1.24万元，精准扶贫0.83万元。按原流程，她需要携带低保证明、发票、出院记录等材料，到跟上述报销相关的4个部门去申请，至少一到两个月才能拿到全部的报销款。

艾某芬在出院的当天，通过“一站式”结算平台，在医院出院结算窗口刷了一次卡，就完成了全部结算。她也无需再额外准备材料，享受到“跑零次”的便捷服务。截至目前，宜昌市已有家医疗机构接入“一站式”结算平台。从开通至今，已结算逾89万人次，涉及总医疗费用35.63亿元，基本医疗报销费用21.45亿元，大病保险保险金额2.45亿元，民政救助金额2.34亿元，补充保险报销1.28亿元。

宜昌医保“一站式”结算平台是中国太保寿险宜昌中心支公司为了满足政府委托需求，实现让数据多跑腿，让服务对象少跑路，提高服务水平和效率的一个大数据智能平台。在中国太保寿险总部和合作的科技公司大力支持下，该平台于年开展建设，并命名为宜昌市基本医疗有保障“一站式”结算平台，于年1月1日正式上线。“一站式”结算平台将基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充保险费用报销全部纳入到“一站式”结算，给参保群众在定点医疗机构就医结算提供了极大的便利，享受高效、便捷的服务。平台上线当时属全省首例，受到中央电视台、湖北电视台、《三峡日报》等多家主流媒体的争相报道。

大病保险成为居民的救命依托

“被查出患有慢性粒细胞白血病之后，感觉天都要塌了。还好参加了城乡居民医疗保险，基本医保和大病医保解决了我们家的难题。”今年40岁的小付说。

小付是湖北省宜昌市长阳土家族自治县贺家坪镇龙王冲村人，原本是一名公交车司机，父母都是农民，妻子在家全职带孩子。年，突如其来的疾病让这个家庭的“主心骨”倒下了。

“那时候，我小孩才6岁，刚要上小学，家里上有老下有小。”小付说，为了治疗，家里花光了积蓄，又欠了很多外债。

“刚开始主要是靠药物维持，一年的医药费就要10多万元。年病情恶化。医生告诉我，必须进行骨髓移植手术。”小付说，骨髓移植手术费用非常高，对于他们这个本就困难的家庭来说难以承受。

年2月，在华中科技大学同医院，小付进行了骨髓移植手术，手术获得了成功。高昂的医疗费用，则由医保承担了大部分。

“年，我的手术费用和各种诊疗、药物费用加起来50多万元，还好县医保局的同志按照流程，通过基本医疗报销和大病系统赔付，帮助我减免了30多万元。”小付很感激。

自年中国太保寿险宜昌中心支公司成功中标承办宜昌市城镇居民大病医疗保险以来，4年期间年平均赔付率%左右。鉴于居民大病保险事关民生，这家公司克服重重困难，努力提高政治站位，认真执行省、市政府下发的关于城镇（乡）居民大病医疗保险的各项政策，贯彻落实市人社局的相关要求，全力保障城镇（乡）居民大病政策的有效运行。像长阳县村民小付，虽然不幸身患重大疾病，万幸的是小付参加了居民大病医保，大大减轻了他们这样困难家庭所承受的经济压力，让他们生命有了依托。

智能审核保住百姓的“救命钱”

医保基金是百姓的“救命钱”，是“健康中国战略”实施的基石，国家对于医保基金的安全管理出台了严格的规定。中国太保寿险宜昌中心支公司作为医保智能审核系统建设的重要力量，在管好百姓“救命钱”上发挥了重要作用，取得了显著的成效。

医保智能审核系统包括四大管控功能，即：事前提醒功能、事中告诫功能、事后审核功能和统计分析功能。这个有着火眼金睛的智审系统，为宜昌市医保基金的合理有效支出保驾护航。

年初，中国太保寿险宜昌中心支公司在宜昌市人社局、医保局的授权下，主导开发了医疗保险智能审核服务平台，同年6月上线试运行。智能审核系统的建设，共有33条规则引用医学知识库，涉及总知识点条，其中包含支付规则知识点条，合理用药知识点239条、诊疗合理性知识点条，考虑到审核规则需要根据本地医保政策相应调整，医院医生也需要适应期，已上线医保规则库审核规则10条，目前系统运行平稳，审核规则准确。

以宜昌城区为例，年1-11月份运用智能审核服务系统审核基本医保总单据.27万条发现违规单据2.99万条，发现违规明细10.32万条，违规金额达万元。

由此可以看出，通过上线医保智能审核系统，不仅稳定和加强了现有基本医疗业务的经办管理，对以后其他业务发展和推动也打下了良好基础。截至目前，随着本地政保政策的发展变迁，该系统也与时俱进，不断地更新迭代，现行的智审系统审核规则和审核方式多元化，完全复核本地医保政策。经过与使用单位的不断磨合，医疗机构的诊疗行为得到了有效约束，努力保障了医保基金安全。

目前，智能审核已覆盖全宜昌范围内的大部分医疗机构，有力地保障了宜昌市医保基金的合理支出，规避了基金审计风险，为保障基本医疗保险健康可持续发展发挥了重要作用。

创新基本医疗经办交出满意答卷

为了让职工和居民基本医疗保险的经办服务质量提质增效，保障基金安全，提高群众的满意度，年元月，宜昌市政府将宜昌市直基本医疗采取“政府主导、部门协同、商保运作”的模式进行试点，将宜昌市基本医疗的经办服务交由中国太保寿险宜昌中心支公司管理。将公办的官方项目交给商业保险公司经办，既是顺应国家关于公办项目向社会购买服务的改革，也是对商业保险公司综合实力、专业能力和服务水平的考核和检验，表明了政府对中国太保的认可、信任和重托。该怎样来完成这个艰巨而光荣的任务，中国太保寿险宜昌中心支公司用心用情用爱向社会交出了一份满意的答卷。

在总、分公司的大力支持，宜昌中心支公司充分发挥公司的专业优势、系统优势、队伍优势、服务优势，在人社、医保部门等政府部门的配合指导下，不辱使命，把这项事关千千万万百姓切身利益的保障工作抓出成效。

建立素质优良的服务团队。年，公司正式接盘宜昌市基本医疗的经办服务，接收宜昌市医保局经办服务人员43人，加上公司原有医保管理服务人员，形成了80名医保合作专业服务队伍，服务宜昌市参保群众近万人。服务队伍中大部分为本科学历，医学专业人才高达30多人，业务类别几乎涉及医疗保障局开办的所有项目。他们不仅有丰富的工作经验，而且能够随时派出、充实到各县市区，并独当一面开展工作，其从业水平和工作成效得到政府和监管部门的高度认可。

组建业务精湛的专家团队。这家公司与宜昌市医疗保障局共同组建成立的20余人的专家团队，均是湖北医院临床一线的骨干医师。这些专业人才有力加强了定点医药机构监管，开展大额医疗费票据真伪核查、异地就诊真实性核查，做好成本核算，合理安排资金，保护好了参保群众的“救命钱”，维护了公平公正的医保市场秩序，不仅让政府放心，群众得实惠，而且为公司在宜昌稳健运营奠定了坚实基础和人才支撑。

加强医保基金合规审核。在经办服务中，对所有本地定点医疗机构住院患者的医疗费用进行审核，对住院行为的合理性合规性进行巡查，对转外就医行为进行核实等。中国太保寿险宜昌中心支公司在参与基本医疗保障经办管理过程中，大力提升了经办服务能力，不断提高基本医疗保障运行质量和效率。经过4年运行，目前经办成效显著，得到市政府、监管部门和参保人员的广泛认同。

推行柜面服务“冷热”调和。年在宜昌市医疗保障局（原宜昌市医疗保险管理局）的支持下，这家公司大力推进柜面服务改革，将传统的每个柜面只解决单一问题的模式，改为所有柜面均可办理全部业务，大大提高了服务效率，缩减了人力成本。通过这项改革，业务可均衡办理，改善了以往热门业务排长队，冷门业务门可罗雀的现象，提高了群众满意度，获得了上级部门的高度认可。

创建方便快捷的结算平台。年，公司在湖北省率先建立了宜昌市基本医疗有保障“一站式”结算平台，并得到中央电视台等媒体的综合推介。该平台实现精准扶贫对象在定点医疗机构就医享受“基本医疗、大病保险、医疗救助、补充保险”四位一体待遇，真正实现了“一站式、一票制”的结算方式，提升了服务效率，增添了参保群众幸福感。

开发多项高效服务的智能技术。在宜昌市医保局和中国太保寿险总公司的全力支持下，公司建设开发了宜昌市医疗保险“智能审核系统”和“移动稽核系统”，为保障基本医疗保险健康可持续发展发挥了重要作用。

据了解，中国太保寿险宜昌中心支公司政保合作业务始终以保障服务民生为导向，深入实践“以政府引导、市场运作为原则，以具体项目为载体”的政府合作机制，不断加强服务，创新管理模式，主动履行社会责任，积极为宜昌医保事业分忧解困。公司围绕“客户体验最佳、业务质量最优、风控能力最强”的转型目标，建成了以客户为核心的大数据平台，在咨询、承保、理赔等服务中引入了自主开发的“智能审核系统”、“一站式结算平台”以及“移动稽核系统”等多项最新的人工智能技术，成为行业服务和经营的新标杆，形成了良好的口碑。把党和政府的惠民医保政策和风细雨般执行落地，惠及广大居民群众，助推宜昌经济发展做出了应有的贡献，获得上级主管部门、宜昌参保群众及社会媒体的一致赞誉。宜昌中支连续三年荣获了宜昌市金融支持地方经济发展贡献奖，被授予年度宜昌市文明单位荣誉称号。

据中国太保寿险湖北分公司副总经理王俊章介绍，在服务湖北中部崛起战略，支持地方经济发展大局上，宜昌中支作为一个市州分支机构代表，和全省的机构一起积极参与当地医保事业建设，为全省广大居民群众提供全面的健康保障和优质服务。我们始终牢记“以人民为中心”的理念，以“健康中国战略”为指引，以不断提升人民群众的满意度和幸福指数为目的，追求卓越和创新服务永远在路上。