|
摘要 加速康复外科（ERAS）理念作为现代医学进步的里程碑之一，可减少术后并发症，加速患者的术后康复进程，节约医疗资源。ERAS理念在脊柱外科领域的应用尚处于起步阶段。颈椎前路手术是脊柱外科最常用的手术方式之一。针对颈椎前路手术，目前尚无完整的ERAS体系指导医护团队促进患者术后快速康复。因此，遵循循证医学的原则，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》的基础上，结合颈椎前路手术的特点，经过全国专家组反复讨论，达成颈椎前路手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医护人员在临床工作中参考应用。 颈椎；前路手术；加速康复外科 前言 加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）最早由HenrikKehlet在年提出，是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的[1,2]。ERAS已成功应用于普通外科、心胸外科、妇产科及骨科关节置换手术等多个领域[3-6]，近年来逐渐在脊柱外科领域开展并被越来越多的脊柱外科医师所接受[7]。脊柱外科的病种多样，术式复杂多变，故需要根据不同的手术方式制定符合其临床特点的、导向明确的个性化ERAS临床路径。颈椎前路手术是脊柱外科的基本术式之一，是治疗颈椎退行性疾病的常用手术方式，经全国脊柱外科专家组多次讨论，以循证医学证据为基础，就颈椎前路手术ERAS实施流程达成共识，其实施需由脊柱外科医师、麻醉医师、病房及手术室护士、康复医师等组成的多学科团队配合完成，同时制定了各科室成员的表单，详见表1~5，供广大脊柱外科医师及相关学科人员在临床工作中参考应用。 1.颈椎前路手术的定义 本ERAS临床路径主要适用于因颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等行颈椎前路手术的患者。主要手术方式包括：颈前路椎间盘切除植骨融合术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF），颈前路椎体次全切除减压植骨融合术（anteriorcervicalcorpectomyandfusion,ACCF），人工颈椎间盘置换术（artificialcervicaldiscreplacement,ACDR），以及上述几种手术方式的联合手术（hybridsurgery,HS）。 2.颈椎前路手术的目的及影响ERAS进程的主要问题 颈椎前路手术相关的常见疾病（颈椎间盘突出症、颈椎病、后纵韧带骨化症等）的基本病因均为各种原因引发的退变、增生、肥厚、骨化等造成对颈脊髓、神经根压迫和激惹从而引发相应的临床症状。患者主要表现为脊髓及神经根损害症状如上肢麻木、疼痛、乏力、肌肉萎缩以及精细触觉的减退，严重者可表现为行走不稳、踩棉花感甚至瘫痪。手术目的是解除脊髓、神经根的压迫，重建颈椎手术节段的稳定性，促进患者神经功能恢复以及提高生活质量。 颈椎前路手术尽管切口较小，但切口深在，毗邻组织结构复杂，故存在一定的手术风险和手术并发症，其加速康复应当以减少手术并发症为核心，贯穿在术前、术中、术后全部环节中[7]。 3.颈椎病的精确诊断与定位 颈椎病的精确诊断对于手术方式的选择有重要指导意义。适合颈椎前路手术的颈椎病一般不超过3个节段，且以前方压迫为主。部分患者虽存在多个颈椎间盘突出，但引起症状的责任节段可能只是其中一个，这就需要临床医师精确诊断。 通常，颈椎病的诊断需结合病史、体征及影像学结果以明确责任节段及受累神经。对于诊断困难的患者，尚需进一步结合神经电生理检查等，必要时应配合神经根封闭、椎间盘造影等有创诊断措施[8]。熟知不同神经根受累的临床表现有助于颈椎病的定位诊断[9]。 除重视颈椎疾病的诊断外，尚需重视相关合并症。通过辅助检查及实验室检查，如血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等，排除感染、肿瘤等。 4.颈椎病的评估 加速康复措施的个体化，应以患者的全面评估为基础。颈椎前路手术围手术期ERAS实施流程应“从评估开始，以评估结束”。 ※4.1脊柱外科手术基本评估 4.1.1美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级评估：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[10]。 4.1.2心肺功能评估：采用美国纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级和代谢当量（metabolicequivalentoftask,MET）评估患者心功能。常规检查胸部X线片判断有无呼吸系统合并症。对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。通过屏气试验评估患者的心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。 4.1.3凝血功能评估：通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。 4.1.4血糖评估：建议空腹血糖控制在5.6~10.0mmol/L，随机血糖应控制在12.0mmol/L以内[11]。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。 4.1.5高血压评估：术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。建议择期手术前中青年患者血压控制＜/85mmHg,老年患者＜/90mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者应降至/80mmHg以下[11]。必要时请心内科会诊并指导治疗。 4.1.6营养评估：术前采用营养风险筛查NRS量表评估手术患者是否存在营养风险。有风险者给予术前营养支持。 4.1.7术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）风险评估：对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史，以及术后应用阿片类药物的患者[12,13]，注意识别并采取相应的防治措施。 4.1.8术后谵妄（postoperativedelirium,POD）易感因素评估：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为POD的易感因素[13]，对于此类患者应识别并采取相应预防措施。 4.1.9尿潴留风险评估：对于年龄＞50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore,IPSS）评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留的风险[14,15]。 4.1.10静脉血栓风险评估：对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体水平增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分进行评估[14,15]。 ※4.2颈椎前路手术专项评估 4.2.1影像学评估：拟行颈椎前路手术的患者，常规需完善颈椎正侧位、双斜位X线检查、颈椎过伸过屈动力位X线检查、颈椎CT三维重建、颈椎MRI普通或增强扫描。其中，颈椎正侧位X线检查主要用于评估颈椎序列、颈椎曲度、椎间隙高度、前缘及后缘骨赘、钩椎关节的结构和增生情况、有无畸形等；双斜位X线检查主要用来观察椎间孔大小和钩椎关节增生情况；过伸过屈动力位X线检查用于评估颈椎整体及节段活动度，判断有无失稳；CT三维重建可清楚地显示椎间盘突出、骨性椎管狭窄、钩椎关节及关节突关节增生、椎体后缘骨赘、后纵韧带及黄韧带骨化等，在评估细微骨结构方面有一定的优势；MRI主要用于评估椎间盘变性或突出、脊髓及神经根受压情况、脊髓水肿变性程度、椎管狭窄程度、黄韧带肥厚及钙化程度，并可判断有无椎间隙感染、肿瘤等，MRI增强扫描主要用于鉴别诊断。 4.2.2疼痛及颈椎功能评分：采用视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS）、日本骨科协会脊髓功能评分（JapaneseOrthopaedicAssociationscore,JOA）以及颈椎功能障碍指数（neekdisabilityindex,NDI）等对颈痛、上肢痛及颈椎功能进行全面评估。 4.2.3骨密度评估：对于绝经后妇女和65岁以上男性，需在围手术期进行骨密度测量。对于骨质疏松的治疗，可参考版《原发性骨质疏松症诊疗指南》[18]。 4.2.4康复评估：对于所有患者都应进行康复评估，目的是为了更好的制定分阶段、个体化的康复治疗方案。 评估内容包括： ①疼痛：VAS评分； ②上肢力量：MMT（徒手肌力测试）； ③活动和参与方面：颈椎关节活动度； ④日常生活活动能力评估：改良Barthel指数； ⑤生活质量评估：SF-36量表。 5.宣教 颈椎前路手术围手术期ERAS提倡采用医护麻康复一体化的多学科协作诊疗模式，该模式从患者入院后的综合宣教开始[7]，通过宣教使患者了解手术、麻醉、护理、康复过程，熟悉颈椎前路手术围手术期的相关知识及注意事项，掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法，缓解患者的心理压力，从而提高患者的依从性。 在门诊可为颈椎前路手术患者发放颈椎健康宣教手册，告知患者术前戒烟4周[19]。开展术前谈话时，需明确手术方式，告知患者手术的目的是扩大颈椎管容积，解除脊髓、神经根受压情况，为神经功能的恢复创造条件，如患者本身的脊髓或神经根存在病变，可能出现术后症状缓解不明显或进行性加重的情况，从而调整患者对手术的期望值。术前告知患者手术着装要求、术前禁食禁饮时间[20]、围手术期注意事项等内容，为患者行疼痛知识宣教及心理疏导[21,22]，要求患者“八个学会”，即术前必须学会：疼痛自评、床上排便训练、气管推移训练[23]、有效咳嗽排痰方法、颈部支具的穿戴、正确的日常生活姿势、正确翻身和起床的方法、颈椎康复训练方法等。术前还需使患者及家属理解：颈椎前路手术具有创伤小，出血少等特点，手术技术的成熟和加速康复理念的引入使得患者可以在术后早期下床活动，即麻醉清醒后2h即可下床，但颈椎前路手术后可能出现血肿、喉头痉挛、脊髓损伤等严重并发症，家属需配合医护团队密切观察。通过健康宣教，增强患者的自信心，调动患者参与诊疗过程的积极性，提高对加速康复的愿景。 6.围手术期血液管理 围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。对于择期手术患者，术前及术后均应进行贫血筛查并及时治疗贫血。当血红蛋白男性＜g/L，女性＜g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治疗。针对最常见的缺铁性贫血，可补充铁剂，对于术中失血≥ml或手术时间大于2h的患者补铁建议使用静脉铁剂[24],也可应用促红细胞生成素进行围手术期红细胞动员[25,26]。 术前血红蛋白＜g/L的患者，建议备血，术中视情况进行异体血输血治疗[27]。无需常规采用术中自体血回输，对于术中预计出血量达到总血容量10％或＞ml时，建议采用自体血回输。 7.麻醉要点 优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激反应，对于提高围手术期安全性、舒适性、降低围手术期并发症至关重要。 颈椎前路手术均为仰卧位，通常选择全身麻醉。术前应由麻醉医师提前介入，进行气道评估，评估患者颈椎活动度、稳定性、是否具有面罩通气困难以及气管插管困难等，并由外科医师和麻醉医师共同商讨外科手术计划和气管插管计划。患者颈椎活动度正常、稳定性可、不合并困难气道的，可以采用直接喉镜经口气管插管。而对于颈椎活动度丢失、失稳，或合并困难气道的患者，清醒镇静下纤维支气管镜辅助行气管插管是实施全身麻醉最安全的方法[28]。手术实施麻醉前可使用糖皮质激素防治PONV，减少呼吸道水肿及阻塞等相关并发症[29]。谨慎的放置患者的体位是麻醉医师和外科医师共同的重要职责。对于脊髓压迫严重、椎管侵占率高的患者，应在轻度镇静状态下摆放体位，尽可能使颈椎处于中立位、防止过伸，并在全身麻醉诱导开始前观察肢体的感觉、运动情况。 颈椎前路手术出血较少，通常不需要输血，术中应适当减少液体量，避免容量负荷过多所致的组织水肿。术中避免气管导管移位、注意眼部保护及预防低体温。另外，多模式术中电生理监测已经成为颈椎前路手术的标准监测，其中包括体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SSEP）、运动诱发电位（motorevokedpotential,MEP）和肌电图。许多生理因素可削弱SSEP和MEP监测信号，包括低血压、低体温、低碳酸血症、低氧血症、贫血和麻醉药物[30]；强效吸入性麻醉剂则呈现剂量依赖性的降低信号振幅，延长潜伏期；如果使用挥发性吸入麻醉剂，术中应保持在最小肺泡浓度的一半，并在整个手术过程中保持不变；氧化亚氮可引起信号振幅下降，在MEP的监测中须停用；全凭静脉麻醉可能更加有利于神经电生理监测的手术；MEP监测期间不得使用肌松剂[31]。 手术结束后应保留气管导管到患者完全清醒，对指令有反应，可管理呼吸道。需注意的是术后可能出现呼吸道水肿、阻塞导致无法通气，在拔管前应进行评估，怀疑可能出现时，可先抽取气管导管套囊的气体，检查患者能否通过气管导管周围呼吸，并在拔除气管导管前气管内留置插管器，以备紧急气管插管。 8.手术要点 颈椎前路手术应将精准、微创的理念贯穿手术全程，核心在于体位摆放及精确定位、经间隙入路减小组织损伤、减少出血及避免神经损伤。 正确的体位摆放将有利于颈椎前路手术的术中操作及手术效果。患者应取水平仰卧位，颈肩部垫卷枕，颈椎置于中立位并维持生理曲度，避免过伸。C2~C3、C3~C4手术时尽量牵拉下颌，避免下颌遮挡手术区域；C6~C7、C7~T1手术时尽可能向下牵拉双肩，避免肩部遮挡术中透视。术前结合透视精准定位，避免切口过高或过低造成的手术难度增加及颈前软组织损伤加重。 经间隙显露是颈椎前路手术显露的重要特征，亦是减小组织损伤的关键。一般取符合颈部皮纹走行的横切口（瘢痕小，不影响美观）；对颈深筋膜作较为广泛的锐性松解，尤其是胸锁乳突肌内侧缘处，使皮肤切口呈松动状；外侧的血管神经鞘和内侧的内脏鞘之间有一层疏松的结缔组织，将胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌牵向外侧（上颈椎施术时后者牵向内侧），用手指朝椎体前缘方向轻轻分离即达椎体前方，之后分离松解椎体前筋膜；在此过程中遇到小的出血点可予结扎或电凝止血，对甲状腺上动脉及甲状腺下动脉，如不影响操作，将其牵开即可，若影响操作，应双重结扎后切断；喉上及喉返神经在附近组织中，并不妨碍操作，无需特意显露，术中亦应避免使用锐性拉钩[32]。其后可采用CCRS（casparcervicalretractorsystem）拉钩建立工作通道，该拉钩使手术视野清晰、稳定，提升手术操作效率，可较好保护血管、食管、气道等重要结构，有效降低术后咽部不适的并发症[33]。 颈椎前路手术一般出血较少，主要是硬膜外静脉丛的出血较为常见。这是硬膜外静脉丛的解剖特性和颈椎病的病理生理特点所致：下颈椎的硬膜外静脉丛也被称为Batson静脉丛，在解剖学上属于椎静脉系统的一部分，由大量无瓣膜的静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧构成[34]。在颈椎病等退行性疾病的病程中，突出的颈椎间盘组织和增生的骨赘在压迫脊髓或神经根、椎动脉引起症状的同时，也会挤压Batson静脉丛，从而影响回流，部分患者术中可见硬膜外静脉怒张。椎管减压尤其是椎间孔减压过程往往要触及曲张的静脉丛而引发出血[35]。常规可用条状明胶海绵及脑棉轻柔填塞压迫，结合流体明胶止血效果更佳[36]，切忌情绪急躁，盲目吸引、压迫。围手术期无需常规使用氨甲环酸。 避免神经损伤的要点为： ①术者须不断提高操作技能，做到细致、稳准； ②手术操作规范：保持术野清晰，适度撑开间隙，直视下轻柔操作； ③熟悉常用器械的性能和特点，如高速磨钻、枪状椎板咬骨钳、刮匙等，合理选择应用； ④注意保护硬膜囊，避免脊髓的直接损伤；若致压物或后纵韧带与硬脊膜粘连时，用神经剥离子小心松解粘连；若粘连严重无法松解，可使其在硬脊膜表面“漂浮”，以避免硬脊膜撕裂[32]。 9.疼痛管理 切口疼痛不是颈椎前路手术的主要问题，故预防性镇痛不是常规的措施，术后常规不需要使用镇痛泵。镇痛泵的主要成分多为吗啡、芬太尼、舒芬太尼或曲马多等，使用镇痛泵会给患者造成恶心、谵妄、肠梗阻、尿潴留等并发症并可能影响呼吸功能[37-39]。药物干预前使用NRS量表评估疼痛程度[40]。根据疼痛评分，依据按时、多模式个体化镇痛原则。以非甾体抗炎药为基础用药。尽量减少阿片类药物的应用，以减少如恶心呕吐、肠麻痹、呼吸抑制等并发症的发生[41]。 对于神经根性疼痛的管理，可在足量规律使用非甾体抗炎药的基础上，加用中枢性骨骼肌松弛剂（如盐酸乙哌立松）及神经修复剂（如甲钴胺）和抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林等）来进行神经根性疼痛管理[42,43]。 10.术后观察 颈椎前路手术的成败，与术后的观察、处理有密切关系。术后24h内为并发症多发的危险期，稍有疏忽即可能造成无法挽回的后果，因此必须高度重视[32]。术后观察由手术医师及病房护士共同完成，主要包括生命体征、切口情况、神经功能、引流管情况等。为方便术后观察，切口应采用轻薄敷料覆盖，发现异常情况及时处理。术后观察期
|
当前时间：