病例解析丨一例随访8年的胸椎管狭窄症患_椎管狭窄医院

作者：医院

病例介绍

?患者信息

女，49岁

?主诉

躯干及双下肢麻木，行走不稳7年，加重伴小便困难1年

?体格检查

独立行走，蹒跚步态，脊柱生理曲度正常，自主体位，腹中线脐以下可见长约10cm手术瘢痕。躯干肋弓平面以下感觉减退。四肢肌力正常，肌张力升高。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射(++)，膝反射、跟腱反射(+++)。双侧Hoffmann征(-)；双侧Babinski征、Chaddock征、双侧髌阵挛、双侧踝阵挛(+)。肛门括约肌正常。胸椎改良JOA评分：5.5分(满分11分)。

?术前辅助检查

1、胸椎正侧位X光片：胸椎退变，T6-8后纵韧带骨化。

2、胸椎CT平扫+重建：胸椎退变，T1-8间盘突出，T3-8水平后纵韧带骨化、T6-7为著，T3-7水平黄韧带骨化肥厚。

3、胸椎MRI：胸椎退变，T1-8、T12-L1椎间盘突出,T3-8水平后纵韧带、以T6-7为著，局部硬膜囊及脊髓受压受压，T3-7、T11-L1水平黄韧带骨化。

治疗过程

?手术过程

麻醉满意后，翻身俯卧于颈后路专用手术台上，腹部垫空。常规碘酒酒精消毒，铺单，手术膜。切开皮肤、皮下及椎旁肌，暴露T3-T9棘突、椎板及关节突，C臂机定位。于T3-T9(T6、7除外)双侧椎弓根钻孔。插入克氏针，透视位置良好。分别于椎弓根拧入椎弓根螺钉，透视示位置良好。咬除T3-T8的棘突，咬骨钳在双侧T3-T8关节突内侧做骨槽，电钻沿骨槽磨除椎管后壁至硬膜外间隙。整块掀起T3-T8后壁。硬脊膜完整，有搏动。

术中B超探查，发现T6-7水平硬膜囊前方后纵韧带骨化块对脊髓存在明显压迫。咬除双侧T6-7的横突、关节突，为充分暴露，减少脊髓牵拉，断左侧T6神经根。双极电凝充分止血。将硬膜囊和椎体间的粘连锐性分离。用磨钻磨除椎体后壁的松质骨，左右两侧连通。保护硬膜囊，轻轻牵开少许，椎板咬骨钳横行将椎体后壁的后纵韧带骨化咬断，向腹侧牵开，锐性分离粘连，分块切除。硬膜囊减压充分。硬膜囊搏动明显。术中B超复查，显示减压满意。

覆盖明胶海绵。将钛棒预弯，与螺钉相连，螺钉间加压，拧紧螺帽，并于T5-8之间放置横向联接一个，内固定牢固。清点敷料器械无误，彻底止血，大量生理盐水冲洗。明胶海绵覆盖硬膜，放置负压引流管一根。可吸收线逐层缝合肌肉、棘上韧带。丝线缝合皮下组织，可吸收线皮内缝合皮肤。使用内固定为史塞克产品。

?术后辅助检查

1、术后胸椎正侧位X线片示减压固定节段

2、术后CT示减压效果

?康复计划

药物治疗：弥可保0.5mg，tid，口服；妙纳5mg，tid，口服；

双下肢肌力锻炼：床上做双下肢屈伸练习，术后第二天下地行走。

?临床转归

治愈。术后3个月：JOA评分：7/11分；改善率27%。术后1年、5年、8年：JOA评分9分；改善率64%。

思考与讨论

?1、胸椎后纵韧带骨化(T-OPLL)是引起胸脊髓病的相对少见的病因。此病高发于东亚地区，发病率在1.9%-4.3%。T-OPLL导致的胸脊髓病发病隐匿。患者表现出神经受损后出现的运动、感觉障碍以及大小便的异常时，压迫往往已经很重，致残率远高于颈椎OPLL所导致的颈脊髓病。文献报道胸脊髓病自然病程呈现进行性加重，一般认为手术治疗是唯一有效的治疗措施。

?2、由于胸椎节段较长，且中上胸椎脊髓前动脉较细,互相吻合支少,侧支循环供血能力差，对手术刺激的耐受性差，因此，当遇到长节段或多节段跳跃型OPLL时，准确定位责任节段从而实现胸椎管狭窄症的精准有效减压，成为创伤控制的重要环节。

?3、中上胸椎具有生理性后凸，如单纯行后方减压，前方压迫依然存在，如采取前方入路直接减压,需劈开胸骨或锁骨，从大血管间隙人路，手术操作复杂。相对而言，后入路胸椎环形减压能较为有效及安全的解决上述问题。术中采用自体血回输，操作过程中保护椎体节段动脉、肋间动脉，保证动态失血量不超过毫升，从而保证脊髓血供。同时，术中采用皮层体感诱发电位(CSEP)联合经颅电刺激运动诱发位(TES-MEP)做术中脊髓功能电生理监测神经电生理监测，术中应用实施超声对腹侧需减压的节段及减压效果进行评估，尽量减少环形减压节段。

?专家点评

刘晓光主任医师:此病例为发病于中上胸椎的胸椎管狭窄症，致病因素为脊髓腹侧的OPLL及背侧的OLF,根据患者病史及辅助检查，考虑主要致压节段位于T67水平，由于中上胸椎特殊的解剖结构及脊髓敏感性，如何做到控制创伤的同时实现有效减压为目前国内外面临的主要问题，近些年来手术工具如高速磨钻、超声骨刀的普及大大降低了传统工具操作时对脊髓的刺激所引起的医源性脊髓损害的发生。术中电生理监测可实现脊髓功能的实时监护，同时术中B超既能做到对术中环形减压节段的最准确判断，又能对减压后的效果进行直观了解，随着近些年来术中B超微泡造影技术的应用，甚至可以对减压前后脊髓血流的变化进行观察。可以说，以上种种手术相关技术的应用，大大提高了胸椎管狭窄症手术的有效性及安全性。