书屋理念--精通解剖精确诊断精简治疗

患者：丛某，男，75岁。

主诉：腰及右腿疼痛、间歇性跛行2年余。

病史：2年前无明显诱因出现腰臀及大腿外侧疼痛，或立或行5分钟则剧痛难忍，立位弯腰或坐位腰前屈或弯腰压腿症状可缓解。曾拍ＭＲＩ诊为“腰椎管狭窄症”，建议手术治疗，因患者拒绝迁延至今。

查体：腰椎生理曲度尚可，无明显腰肌紧张，腰部压痛（－），叩击痛（－），无放射痛，直腿抬高：左60度，右60度；髂后上棘下方压痛（－），叩击痛（－），“4”字试验（－）；右侧竖脊肌外缘与髂嵴交界外下0.5CM处触及花生大小结节，质地坚硬，压痛（＋），向大腿外侧放射。

诊断：

臀上皮神经卡压综合征（右）

治疗(试验性)：捏脊法松解局部筋膜

结果：患者自述臀腿部感觉轻松。

治疗：针刀松解臀部结节（边缘）

结果：臀腿部久违的轻松，行走5分钟以上，无任何不适感，随访3天无反复。

讨论：

患者臀腿疼痛，因表述不清（腰腿疼痛），问诊不详（未让患者指认痛区），误以为“腰腿疼痛”，加上“间歇性跛行”主诉，腰椎前屈位症状可缓解，自然而然考虑“腰椎管狭窄症”，因本病症状多，体征少，故临床多不注重查体甚至忽略查体，直接提检ＭＲＩ，结果回报腰椎管狭窄，故诊断为“腰椎管狭窄症”就有理有据，理所当然了。

患者虽以腰腿痛为主诉，但让其指出痛区时，所指为“臀”，而非腰；为大腿外侧而非后侧，更非小腿，故心中排除“腰椎管狭窄症”。查体触及臀上皮神经分布区结节，压痛且向痛区放射，可复制症状，故考虑臀上皮神经卡压综合征。先以手法松解结节周围筋膜，症状有所减轻，证实诊断无误；继以针刀松解结节，结果可想而知。

此病有一点难以理解：臀上皮卡压综合征多以腰椎前屈症状加重，后伸症状减轻，而此患恰好相反。仔细思考，临床上按照书本上长的病能有多少呢？结节、压痛、放射痛已经能够定位本病于臀上皮神经出口，其加重减轻方向与多数患者相反，考虑与个体解剖结构变异有关，或为脂肪疝所致。

相关解剖：

臀上皮神经来自第1-3腰神经后外侧支，其跨过髂嵴后分布于臀部皮肤。臀上皮神经可在以下三处卡压：（1）在髂嵴上方穿腰背筋膜后层至皮下处。（2）在髂嵴处穿过附着于其上的腱纤维束后至皮下。（3）从臀筋膜深面再穿出皮下处。臀上皮神经在穿过髂嵴处有骨纤维管固定，起保护作用，但在骨纤维管受刺激或摩擦时，就成为易卡压点。臀肌在强烈收缩时，筋膜深部的脂肪组织会疝出，从而嵌顿皮神经。从患者查体看，在上述（2）（3）两处触及疼痛和条索、结节，考虑为此二处卡压。其后的处理和效果检验验证了诊断的准确。与常见病例不一致的是，髂嵴处的骨纤维管一般都是前后方向走行拐弯，腰背后伸可将拐弯处拉直，所以臀上皮神经卡压常能在后伸体位缓解，该患者症状在弯腰时症状缓解考虑该患者的骨纤维管走行方向较为特殊。

培训信息：

课程名称：腰腿痛辨构论治实战班（精确诊断与简化治疗）

培训时间：年4月2日-年4月3日

培训地点：南京衍生健身工作室。南京市江宁区利源南路55号秣陵9车间。

联系方式：

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作者：丁方平

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