|
AsomughaEU,MillerJA,MclainRF.SurgicalSiteInfectionsinPosteriorLumbarSurgery:aControlled-CohortStudyofEpiduralSteroidPaste.[J].Spine,,42(1):63. 每年超过,例的腰椎疾病需要进行手术。脊柱手术术后手术部位感染(SSI)的发生率约为1%-10%。术后感染可使患者临床结果恶化，并且治疗成本也会增加到4倍以上。因此，任何可以优化的相关因素都应引起手术团队的重视。 含有类固醇的硬膜外止血剂已成为增强术后镇痛效果的方法。使用含有类固醇和/或镇痛药的溶剂、海绵或泡沫，具有明显的效果：之前的研究报道了相较于对照组，实验组术后6周的SF-36和McGill术后疼痛评分有所改善。同时相比一些口服镇痛药，这些药物的系统不良反应较小。 有关这些药物会影响伤口并发症和感染的数据不多，然而，年，Hulbert等人报道，术后三个月时，接受了腰椎手术并应用含有类固醇的镇痛贴的患者中10%出现了SSIs或伤口并发症，而安慰剂组没有。其他小的案例研究也表明使用这些硬膜外药物后SSIs或伤口并发症的发生率会升高。但目前没有大型研究确认这些趋势。 由于硬膜外药物的广泛应用以及相关并发症数据的缺乏。美国克利夫兰的Asomugha等人对其医疗中心腰椎术后SSIs的情况进行了回顾性研究，最初评估了名患者，其中半数在腰椎减压术后使用了硬膜外类固醇贴膏。初步分析中，作者发现与不使用类固醇贴膏相比，使用了的患者术后感染的相对风险为4.0（P=0.21），具有统计学意义。在此基础上，作者进一步扩展了原始队列，以验证硬膜外类固醇镇痛贴膏会增加椎板开窗术或切除术后手术部位感染风险的假设。结果发表在年1月刊的SPINE杂志上 材料与方法 作者回顾性分析了年1月至年1月单中心中名接受了单纯腰椎减压手术的患者，分为使用了硬膜外类固醇贴膏（StP）及未使用（NoP）两组。患者年龄在18-75岁之间，手术节段为单节段或双节段，ASA分级为1或2级。手术指征包括表现为放射痛或神经源性跛行、保守治疗无效的腰椎间盘突出或椎管狭窄。翻修手术、3个节段及以上减压、内固定融合、分期手术、清创或肿瘤手术被排除。同时无法完成随访、怀孕、静脉吸毒以及透析、化疗中的病人也被排除。 手术技术 手术分别由5名完成了住院医师培训的外科医生实施。手术适应症的把握以及所使用的手术技术均相同，麻醉前ASA分级的评定不受术者及手术计划的影响。围手术期抗生素选择术前1小时使用IV代头孢，青霉素过敏者则改用万古霉素。所有手术均使用开放术式。半椎板切除术选择单侧入路并保护对侧肌肉及筋膜，而对于双侧入路全椎板切除术，小关节需要切除，但注意保留关节囊及横突。减压完成后，依据术者习惯在硬膜表面覆盖整块Gel-Foam或使用含类固醇的镇痛贴膏。类固醇贴膏由Avitene粉末构成，包含有3.0-5.0毫克的硫酸吗啡和8毫克地塞米松，覆盖于暴露出的神经根及硬膜。 数据整理及临床评估 作者对手术类型、节段、失血量、手术时间、抗生素使用、硬膜切开以及住院状态等信息进行了收集统计。急性的感染或切口并发症被定义为术后6周内发生，只有需要抗生素治疗或清创的病例被视为感染，在进行切口清创术的同时进行药敏培养，例如切口裂开或持续渗液等手术部位并发症也被分别记录。 研究结果 研究最终纳入名患者，人分入StP组，人分入NoP组，两组之间人口统计学数据及合并症情况无明显差异，具体见表1。 作者将两组手术情况进行了对比，具体见表2。 StP组平均随访至40天（33-45），NoP组平均随访41天（29-48）（P=0.58）。共有8例出现术后感染，StP组6例（5.83%，CI：2.70-12.13%），NoP组2例（1.11%，CI：0.03-3.96%）。此外StP组另有1例切口延期愈合，但无明确感染证据。考虑到所有切口并发症，两组具有统计学差异（6.7%vs1.11%，P=0.01），具体见表3: 手术部位感染多因素逻辑回归分析：简单逻辑回归分析确定了5个与术后手术部位感染有关的因素（P0.20），包括免疫功能不全，肾脏疾病，手术类型，镇痛贴膏的适应以及入院状态。经过多因素逻辑回归分析后，镇痛贴膏使用确定与术后手术部位感染有关（OR6.74，95%CI：1.55-47.04，P=0.01），同时还有免疫功能不全及肾脏疾病。具体见表4： 讨论 先前已经有大量文献报道过脊柱手术术后感染的危险因素。糖尿病，肾功能衰竭，感染性心内膜炎，免疫抑制性疾病和静脉注射毒品等因素与术后感染的发生具有明显关联。但关于硬膜外贴与术后感染关联的研究几乎空白。在该研究中，作者的数据表明在使用含类固醇的硬膜外镇痛贴膏的患者中，术后感染的发生率明显大于未使用的患者。 在一个纳入60名患者的研究中，Hurlbert等人将患者随机分为使用甲强龙贴膏与安慰剂两组，并发现甲强龙贴膏组中10%的患者(3/30)发生了感染或术后伤口并发症，而安慰剂组中未发生不良事件。Lowell等人在2年的研究与之类似，报道硬膜外使用甲强龙的患者中9.7%出现了感染（3/31），均为术后30天内出现的硬膜外脓肿。 Kramer等人在年对名患者进行了回顾性队列研究，以确定椎板切除术后手术部位感染的危险因素。研究报道需要行清创处理的感染发生率达11%，经多变量分析后，发现只有甲基强的松/吗啡神经贴膏的使用与感染有关。然而，在进行了微生物培养的16名样本中，只有10个呈细菌培养阳性。一些手术标本的病理检查提示为异物反应而非急性炎症，这表明这些并发症可能仅是血肿而非感染。 此外，Gibbons等人在年的研究以及Diaz等人在年的研究所报道的感染率低于该研究。该研究所报道的数据与Lowell、Hurlbert以及Kramer等人相近。值得注意的是StP组中6名出现感染的患者中，3人为肥胖（BMI30），1人合并糖尿病并曾经接受过肾移植（长期服用类固醇），另有1人曾有恶性肿瘤病史及类固醇使用史。而NoP组中感染患者均为肥胖。 有强有力的证据表明，肥胖是感染的独立危险因素：在一项纳入了例脊柱手术的研究中，PullterGunne等人发现，肥胖患者的SSIs的风险更大。而糖尿病、长期使用类固醇、手术时间延长、大失血、住院患者以及硬膜意外损伤等也与手术部位感染有关。在该研究中两组之间患者术前合并症并无差异。长期类固醇使用史是导致患者免疫功能不全的首要因素，这些患者也表现出与术后感染有明显联系。对于肥胖，两组的平均BMI为29，大部分非感染患者也表现为肥胖，尽管在该研究中肥胖在对比中并不具有明显差异，作者还是将其列为感染的危险因素之一。 先前的一些研究认为显微镜的使用也是SSI的相关因素之一。而该研究中，术中并未统一使用显微镜，作者没有发现显微镜的使用与感染的发生存在联系。 结论 在该单中心、控制队列研究中，作者发现在脊柱手术术中使用了含类固醇的硬膜外镇痛贴膏后，术后手术部位感染的发生率显著增加，这些贴膏应谨慎使用于合并肥胖、肾脏疾病、免疫功能低下的患者中，类固醇成分可能需要从适用于免疫功能低下或糖尿病患者的止血材料中剔除。 ----------- 赞赏 人赞赏 长按白癜风怎么会得中科白癜风医院健康庆双节
|
当前时间：