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概述 运动神经元病（motorneurondisease，MND）是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统疾病，它们选择性影响运动神经元，也就是控制随意肌活动（包括说话、走路、吞咽和身体的一般运动）的细胞。疾病一般是进行性的，逐渐严重，并最终死亡。 临床表现 MND临床表现根据累及上、下运动神经元不同而出现不同临床表现。 1.上运动神经元（UMN）损害表现：包括痉挛、反射亢进和Hoffmann征。偶尔（也许往往比想象中的UMN疾病要少）也可能存在Babinski征。虽然对它知之甚少，假性延髓受累出现情绪不稳定一般与UMN变性有关，常常伴有延髓的UMN表现。 2.下运动神经元（LMN）损害表现：肌束震颤、肌肉痉挛和肌萎缩。因为这些特征更容易识别，大多数患者是因这些表现就诊，而非UMN体征。因为ALS患者同时存在UMN和LMN特征，一种征象可能掩盖另一种，并且体征可随着疾病进展发生变化。例如，查体时LMN功能障碍可能掩盖UMN体征。 临床类型 运动神经元病是一组神经系统疾病，临床包括4种类型 1.肌萎缩侧索硬化（ALS）：是运动神经元病中最常见类型，俗称“渐冻人症”，一般中老年多见，以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。通常起病隐匿、进展缓慢，患者最终死于呼吸衰竭。我国发病率为1.5/10万，男女比例3∶2；平均发病年龄55岁，从发病起平均生存期为3.5年，5年生存率仅20%。 2.进行性脊肌萎缩症： 3进行性延髓麻痹： 4.原发性侧索硬化： 病因病机 目前公认ALS患者的认知障碍是一种主要涉及认知或行为的亚型。ALS合并FTD患者的生存期比伴有执行功能障碍但无FTD的患者要短。额颞叶痴呆（FTD）见于约5%～14%的ALS患者，高达40%的ALS患者在详细的认知测试中表现为轻度认知改变。ALS和额颞叶痴呆（FTD）患者的尸检研究中发现了TDP-43包涵体，这提供了两种疾病之间的病理联系。 目前研究发现大约60%的遗传性MND的遗传原因是已知的。然而，这些只占病例总数的5-10%。大多数MND病例被认为是由遗传、生活方式和环境因素共同造成的。年英国运动神经元病协会（MotorNeuroneDiseaseAssociation）斥资80万英镑（约合万美元）对人的基因组进行测序和分析，以寻找与运动神经元病或肌萎缩性侧索硬化症相关的遗传因素。尽管一些遗传变异已鉴定出，但运动神经元病协会希望能找出更多促进疾病发展的遗传易感因素。 另外，研究发现ALS患者脊髓中TDP-43结合在一种称为NF-kBp65的炎症蛋白上，而在健康个体中这2种蛋白不结合。与健康个体相比，ALS患者脊髓中具有更丰富的TDP-43和p65，当两者相互作用时，一些蛋白因子被大量合成，并引起炎症反应和附近神经元的死亡。在小鼠ALS病例模型中，抑制P65活性的药剂治疗后能缓解神经元损伤和疾病症状，p65可作为神经衰退疾病的潜在的治疗靶点。 临床诊断 ELEscorial运动神经元病诊断标准（） 该诊断标准基于包括头段、颈段、胸段、腰段的神经支配区域的进行性进展的上运动神经元体征(通过临床评估)和下运动神经元体征(通过临床评估、电生理诊断、神经病理学评估) (1)临床确诊ALS: 至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。 (2)临床可能ALS: 至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。 其中有些上运动神经元受损部位位置应高于下运动神经元受损的位置。 (3)临床可能-辅助检查支持ALS: 有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据; 或有1个区域存在上运动神经元受累临床证据和符合电生理诊断标准的至少2个区域存在下运动神经元受累的证据, 排除其他诊断; (4)临床可能ALS-符合临床标准,但无法获得辅助检查支持: 有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据; 或者仅仅发现至少有2个区域存在上运动神经元受累的证据; 或者上运动神经元体征部位与下运动神经元体征部位相近,排除其他诊断 (5)临床怀疑ALS: 仅有1及以上个区域存在上或者下运动神经元同时受累的证据; 或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。 其他辅助检查：血肌酶谱正常或轻度升高；血免疫球蛋白和补体在正常范围。脑脊液常规检查正常或蛋白轻度增高。肌电图提示广泛神经源性改变，但神经传导速度正常。 鉴别诊断包括其他导致肌无力的疾病，检查重点应分析这些相似的疾病。诊断往往延误12个月以上。 临床治疗 多学科治疗是临床管理的主体，已被证明可以改善生活质量和生存率。美国神经病学研究院和欧洲药品管理局（EMA）建议遵循多学科治疗原则。 疾病修饰治疗 利鲁唑是食品和药物管理局（FDA）批准用于ALS疾病修饰治疗的药物。成为减缓疾病进展和延长生存期的主要医疗干预手段。美国神经病学学会(AAN,AmericanAcademyofNeurology)应用利鲁唑治疗肌萎缩侧索硬化的临床建议。 年“全球渐冻人日”前夕美国FDA日批准依达拉奉用于治疗ALS，年随着消旋-3-正丁基苯酞获得美国FDA颁发的治疗肌萎缩侧索硬化症的孤儿药资格认定。ALS临床用药从利鲁唑的孤军作战，目前发展到丁苯酞、依达拉奉、利鲁唑药物治疗“三剑客”。 对症治疗 主要用来缓解常见症状。抗胆碱能药物治疗由于延髓肌无力患者吞咽异常导致的流涎。抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），可以缓解患者心境障碍，或者由于疾病产生的广泛焦虑或抑郁。运动受限、肌无力、肌肉萎缩会导致巨大的疼痛，肩痛见于至少1/4的ALS患者。物理治疗和非甾体类抗炎药是治疗疼痛的首选。 临床评估与管理 临床医生和研究人员目前已认识到轻度认知改变可能影响治疗决策，影响照料者的负担，并且影响研究入组，明确这些影响是一个持续的研究主题。ALS认知行为量表（ALSCBS），以及爱丁堡ALS认知和行为筛查（ECAS）都是经过验证的量化认知行为改变程度和亚型的工具，该工具专门针对ALS患者。临床接诊时应询问ALS患者最近有无跌倒，因为跌倒很常见，并可导致严重的发病和死亡率。为了安全和辅助活动，大多数ALS患者在疾病的某时间点开始使用机动轮椅。 年2月24日发布了新的运动神经元病（MND）评估和管理指南。该指南呼吁一系列卫生和社会保健专业人员参与到该病患者护理的每个阶段之中，从而使患者的护理决策更为明智，并能够根据个人的需要和环境而裁定。指南的推荐意见包括确保患者在诊断或询问时获得关于MND的信息和支持。如果患者同意，与他们的家庭成员和/或护理人员分享这些信息（酌情）。这些信息应该是口头和书面的，包括： 1.什么是MND； 2.类型和可能的原因； 3.可能出现的症状和如何应对这些症状； 4.MND可能如何发展； 5.治疗选择； 6.患者可以在哪里进行预约； 7.哪些医疗保健专业人士和社会保健从业人员将承担患者的护理工作； 8.咨询、调查和治疗的预计等待时间； 9.本地服务（包括社会护理和专家姑息护理服务）以及如何与他们取得联系； 10.本地支持小组、在线论坛和国家慈善机构，以及如何与他们取得联系； 11.合法权益，包括社会保障支持、就业权益和福利； 12.披露需求，比如知会司机和车辆管理局； 13.预立护理计划（预定临终照顾计划，advancecareplanning）的机会。 预后 单纯从临床的角度来看，ALS常由局部起病，并从受累区域内逐渐蔓延到相邻的区域。通过详细评估中枢神经系统组织内疾病的发生和蔓延，病理学研究已经证实了临床上观察到的局灶性起病和区域性蔓延。患者疾病进展速度存在广泛差异。总体而言，诊断后平均生存期约3年，有些患者不足一年，也有些可生存十多年。发病距诊断有较长延迟的患者、年轻患者和肢体起病的患者生存期较长。“连枷臂”或“肱肌萎缩性瘫痪”亚型进展比ALS本身更慢。相反，年龄大、呼吸肌早期受累、和延髓起病提示快速发展。 肌无力导致呼吸衰竭是ALS患者的常见死亡原因。无创通气（NIV）支持已被证明能延长患者生存期，提高生活质量。最初无创通气支持通常是在晚上，由于夜间通气不足可能先于白天通气不足，但开始NIV的最佳时机尚未确定。咳嗽减弱的患者可能从咳嗽辅助设备中获益，以防止分泌物窒息和肺炎的发生。 虽然大多数患者生存期只有3～5年，但也有患者可以生存10年甚至更久。如何缓解患者的恐慌，甚至临终关怀等细节均需要
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