中心简介：

长春市九台区九台街道社区卫生服务中心成立于年，当时为九台联合诊所，后依次更名为九台镇卫生院、医院。

年7月6日正式更名为九台市九台街道社区卫生服务中心，性质为社会公益性非营利医疗机构。

中心占地面积.5平方米，建筑面积平方米。中心现有职工人，其中：管理人员8人，具有高级技术职称的人员9人、中级22人、初级51人，后勤人员人22人。

中心设置内科、外科、妇科、儿科、放射线科、电诊科（彩超室）、化验室等21个医疗和医技科室；中心在西城社区设立了社区卫生服务站。

中心主要任务和职责是负责辖区的居民健康档案建立与管理、健康教育、预防接种服务、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、中医药服务等。

同时，中心还能够进行儿科、内科、妇科、口腔科、五官科、皮肤科、泌尿科、肛肠科、外科（疼痛科）的一般常见病的检验、化验、治疗、预防和保健。

中心已经成为为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育服务于一体的社区卫生服务机构。

机构设置：

中心设有全科医生门诊、预防接种门诊、妇幼保健科、中医科、药房、儿科、内科、五官科、妇产科、放射线科、皮肤科、口腔科、化验科、泌尿科、肛肠科、电诊科（彩超室）、外科（疼痛科）等科室。中心在西城社区设立了社区卫生服务站。

全科医生门诊

　　能够为辖区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务,居民和患者在就诊时能及时转档,调档和更新记录。

预防接种门诊

　　开展了为辖区0—6岁婴幼儿提供预防接种服务。严格按照排号、预检、告知、登记、核实、接种、记录、留观的预防接种服务流程开展工作。接种前，向婴幼儿监护人告知本次接种疫苗的有关内容。严格按免疫程序和《预防接种工作规范》的要求实施接种，婴幼儿接种疫苗后，现场留观30分钟以上，做好预防接种基本资料的收集、保存、上报,并及时将相关接种信息及资料录入婴幼儿预防接种信息管理系统。

妇幼保健科

　　本科履行妇幼卫生的公共职能，共有保健员9人，其中：医师2名，助理医师1名，1名主管护师，3名护士。可以对孕妇进行孕期管理，为辖区孕妇免费做血常规、尿常规、心电图、乙肝、两对半、B超、血糖等项目检查，为0—6岁儿童进行定期免费体检。同时，为辖区孕妇和儿童建立健康档案，定期进行随访。

中医馆

　　开展了老年病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、妇儿疾病、皮肤病、骨伤疾病和糖尿病等常见病、慢性病疾病的中医诊治工作。

药房

　　全面执行国家基本药物制度，实行省卫生厅药品招标采购服务平台网上统一采购,直接配送,药品零差价销售。

儿科

　　开展了儿科常见病、多发病及部分疑难病的诊治及预防。对呼吸系统疾病及婴幼儿腹泻有独到的治疗方法。

内科

　　开展了糖尿病、高血压等慢性病的诊治及预防。对冠心病、消化系统疾病有独到的治疗方法。

五官科

　　开展了各种中耳炎、外耳道炎，耳鸣、耳聋，慢性咽炎、喉炎，声带息肉、声带小结和各种急慢性鼻炎、鼻窦炎等疾病的治疗。

妇科

　　配备波姆光治疗仪1台，对宫颈糜烂能够完全治愈。开展了妇产科常见病、多发病如：阴道炎、宫颈炎、急慢性盆腔炎、痛经、外阴瘙痒、外阴白斑及妇女性病等疾病的治疗。

放射线科

　　配备FSK—1型X光机1台，能够拍摄各种普通平面片。

电诊科

　　配备ECG-IB数字心电图机、SSD-DX型号B超机和SSI-彩超机各1台，能够进行心脏的基本检查和腹部实质脏器的检查。

肛肠科

　　开展了肛裂、肛周脓肿、肛瘘、内外痔、混合痔、肛周湿疹、肛乳头肥大、肛乳头瘤的治疗。

皮肤泌尿科

　　开展了淋病、非淋病性尿道炎、阳痿、早泄、前列腺炎、尖锐湿疣、梅毒、生殖器疱疹等疾病的治疗，同时对痤疮、牛皮癣、带状疱疹、扁平疣、手足癣、荨麻疹、脂溢性与神经性皮炎等具有独特疗法。

化验科

　　配备尿分析仪、锦瑞WP21B生化半自动分析仪和显微镜各1台。开展了尿分析、血糖、离子、血脂、血常规、两对半、风湿类风湿、支原体、衣原体等化验检验工作。

口腔科

　　配备TS—牙科综合治疗机2台，WOS0N消毒机、喷砂洗牙机、光敏固化机各1台。做到了无痛治牙、无痛拔牙、无痛镶牙及镶牙无牙套、无卡环。通过烤瓷修复技术能够解决牙齿变色、牙列不齐的问题。

皮肤科

开展了荨麻疹，带状疱疹，扁平疣，手足癣，体股癣，白癜风，牛皮癣，痤疮，玫瑰糠疹，过敏性紫癜，脂溢性皮炎，鸡眼，湿疹，药疹，酒渣鼻，多形性红斑，瘙痒病等皮肤病的诊治工作。

外科（疼痛科）

开展了小针刀疗法、神经阻滞疗法、枝川注射等疗法治疗三叉神经痛、颈椎病、肩周炎、肋间神经痛、带状疱疹、腰间盘突出、椎管狭窄、腱鞘炎、滑膜炎、类风湿性关节炎、等疾病。 　　

开展了体表肿物（脂肪瘤、粉瘤、肌纤维瘤、腱鞘囊肿等）、自发性气胸、血气胸等疾病、腋臭根治、小儿包皮粘连、成人及儿童包皮环切术、各类型骨折、骨折术后钢板取出、骨病的诊断及治疗。

西城服务站

　　中心为方便居民看病、化验和体检，在城区的西城社区设立了九台区九台街道社区卫生服务中心西城服务站。服务站建筑面积平方米，服务站设有全科医生门诊、慢病科、中医科、妇保科、孕检室、电诊室、化验室、档案室、微机室。现有医护服务人员28人，其中，各类专业技术人员12人。主要承担附近居民的慢性病诊治、常规化验体检、居民健康档案管理、健康宣传教育和定期健康状况随访等工作。

服务结构：

我社区服务区域包括：宏声社区、利民社区、兴华社区、浴泉社区、平安社区、益民社区、育才社区、新风社区、银河社区、西城社区、临街社区、光明社区、民乐社区、居安社区、工商社区。15各社区总计：9万人口。

五个村

东山村、向阳村、前进村、上台村、后小屯村。总计：1万人口。

服务指南：

为辖区内居民建立健康档案、开展健康教育讲座及宣传、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压患者健康服务、糖尿病患者健康服务、严重精神障碍患者健康服务、中医保健预防指导等服务。

居民健康档案

一、服务对象

　　辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容：

　　居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

　　1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

　　2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

　　3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

　　4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立：

　　1.辖区居民到村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

　　2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

　　3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

　　4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案的使用：

　　1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

　　2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

　　3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

　　4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

三、服务流程

四、服务要求

本辖区居民均可免费建立居民健康档案。社区人员下乡体检时，辖区居民或者流动人口应携带本人身份证或户口本，有秩序的等待社区人员建档、体检，并主动配合询问及检查，以便建立有效的健康档案，如有慢性病及65岁以上的居民需要出示病历本或病历号及相关的确诊信息。

健康教育

一、服务对象

　　辖区内居民。

二、服务内容

（一）健康教育内容：

　　1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

　　2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

　　3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

　　4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

　　5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

　　6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

　　7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（二）服务形式及要求：

　　1.提供健康教育资料

　　（1）发放印刷资料

　　印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

　　（2）播放音像资料

　　音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

　　2.设置健康教育宣传栏

　　乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

　　3.开展公众健康咨询活动

　　利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

　　4.举办健康知识讲座

　　定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

　　5.开展个体化健康教育

　　乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、服务流程

预防接种

一、服务对象

　　辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

二、服务内容

（一）预防接种管理

　　1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

　　2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。

　　3.每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

（二）预防接种

　　根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

　　1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

　　2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

　　3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

（三）疑似预防接种异常反应处理

　　如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

三、服务流程 　　

四、服务要求

1.前来接种的家长请带上儿童预防接种证到接种室登记,填写疫苗知情书,并且在通知单上签字

　　2.为了能及时、准确的能给孩子接种疫苗,.在您来之前可给地段医生联系,什么时间来,以免造成不必要的损失

　　3.孩子感冒、发热37℃,暂时不能接种,用过什么药物,疫苗过敏或其他疾病暂时不能接种,具体接种时间另行通知.

　　4.接种后,可以看看接种员是否在儿童预防接种证上签字

　　5.接种后,带孩子到留观室等候30分钟,看是否有疫苗反应等问题,一切正常后方可离开.

儿童保健服务

一、服务对象

　　辖区内居住的0～6岁儿童。

二、服务内容

（一）新生儿家庭访视

　　新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

（二）新生儿满月健康管理

　　新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

（三）婴幼儿健康管理

　　满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（四）学龄前儿童健康管理

　　为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（五）健康问题处理

　　对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

三、服务流程

四、服务要求

　　访视人员到新生儿家中，家长为访视人员提供新生儿的资料，并配合访视人员对新生儿进行体检，便于进行各项资料的建立。满月后的随访服务请家长带婴幼儿到社区卫生服务中心儿童保健科室进行，4到6岁的时候每年会对儿童进行一次健康管理服务，请家长积极配合。

孕产妇保健服务

一、服务对象

　　辖区内居住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

　　孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。

　　1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。

　　2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

　　3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

　　4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

　　孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

　　1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

　　2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

　　3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。

（三）孕晚期健康管理

　　1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

　　2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

　　3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

　　乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

　　1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

　　2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

　　3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

　　4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后42天健康检查

　　1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

　　2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。

　　3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。

三、服务流程

四、服务要求

一、.办理围产保健手册需要带以下材料.

　　1.孕产妇户口本2.结婚证3.夫妻双方身份证4.孕妇身份证复印件2张.5.空腹,不吃饭,不喝水.

二.、办理绿卡,所需材料

　　1.完整的围产期保健手册2.孕产妇身份证3.新生儿听力筛查

　　三.外地出生(九台范围以外)

　　1.户口本(有一方是九台农村户口)

　　2.孕产妇身份证

　　3.结婚证

　　4.住院全面(所有)病例

　　5.5.新生儿出生医学证明

　　6.围产保健手册回册回执单

　　7.出院报销依据

老年人保健服务

一、服务对象

　　辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容　

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

　　1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　　2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

　　3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

　　4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程

四、服务要求

辖区内60周岁以上常住居民每年为老年人提供一次健康管理服务，前来要空腹并携带本人身份证，即可接受免费体检。

高血压患者健康服务

一、服务对象

　　辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容　　

（一）筛查

　　1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

　　2.对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

　　3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

　　对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

　　（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

　　（1）对血压控制满意（收缩压且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

　　（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

　　（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

　　对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

　　高血压筛查流程图

　　高血压患者随访流程图

四、服务要求

　　在本辖区居住满6个月的户籍及非户籍患有高血压病的居民，携带本人身份证或户口本，到本中心慢病科建立居民健康档案。

糖尿病患者健康服务

一、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容　　

（一）筛查

　　对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

　　对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

　　（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

　　（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

　　（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

　　（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。

　　（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

　　对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

四、服务要求

在本辖区居住满6个月的户籍及非户籍患有糖尿病的居民，携带本人身份证或户口本，到本中心下设的服务站慢病科建立居民健康档案。

严重精神障碍患者健康服务

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

　　在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估

　　对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

　　根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

　　1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

　　2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则医院，2周内随访转诊情况。

　　3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，医院制定的治疗方案，3个月时随访。

　　4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

　　在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

四、服务要求

　　在精神疾病患者纳入管理时，需要家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息。

家庭医生签约

家庭医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。

家庭医生不是到家里服务的医生，对于确实行动不便有困难的，也可以提供家庭服务。但不是所有的家庭医生非得要上门服务。签约之后，建立了稳定的服务关系，有一个熟悉的医生朋友，能够获得更好的服务。

家庭医生不仅管医疗，还要管健康。家庭医生既可以诊治常见病和多发病，也可以提供健康评估、康复指导等等。