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杜长志，孙旭，邱勇，等．微创腰椎椎间融合术的临床应用[J]．中华外科杂志，，59（6）：-． 微创腰椎椎间融合术的临床应用 杜长志 孙旭 邱勇 王斌 钱邦平 朱泽章 ｛南京大医院脊柱外科｝ 腰椎椎间融合术是临床上治疗退行性腰椎疾病的经典术式，疗效确切。近年来，随着脊柱手术器械的发展和微创理念的普及，微创腰椎椎间融合术的临床应用越来越广泛。与传统手术相比，微创腰椎椎间融合术更易被患者接受，其优势在于组织损伤小、术中出血少、住院时间短、术后恢复快和并发症少等。微创腰椎椎间融合术种类繁多，当前临床应用较为广泛的有微创前路腰椎椎间融合术（anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF）、微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion，MIS-TLIF）、极外侧入路腰椎椎间融合术（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）和斜外侧入路腰椎椎间融合术（obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF）。本文就各术式的技术特点、适应证、临床疗效及并发症等方面进行系统阐述。 一、微创ALIF （一）适应证与临床疗效微创ALIF广泛应用于退行性腰椎间盘源性疾病、脊柱创伤、脊柱感染等疾病的治疗和后路融合术后翻修等。微创ALIF主要包括腹腔镜下ALIF［1］和经腹部小切口ALIF［2］，常采用腹膜外入路和腹膜腔入路，该术式从椎体前方进入椎间隙，直视下彻底清除病变椎间盘组织，在规避硬膜囊和神经根损伤的同时，可更有效地撑开和恢复椎间高度。相比于传统开放ALIF，微创ALIF可有效减少腹部软组织和内部脏器损伤。但该技术不适用于Ⅲ和Ⅳ度腰椎滑脱，以及腹腔粘连严重、腹部神经或血管解剖异常的患者。腹腔镜下ALIF创伤小、患者术后恢复快，但其技术难度相对较大，学习曲线较长。Regan等［3］对比了例腹腔镜下ALIF和例传统开放ALIF的临床疗效，发现腹腔镜下ALIF患者术中出血量少、住院时间短，但手术时间平均延长约1h。鉴于此，Mayer等［2］创新性使用经腹部小切口腹膜后入路ALIF，研究结果显示，行腹腔镜下ALIF和经腹部小切口腹膜后入路ALIF患者的住院时间、术中出血量、临床优良率、椎体间高度维持和植骨融合率等方面均无明显差异，但腹腔镜下ALIF的术前准备及术中操作时间均较长［4］。Xu等［5］采用经腹部小切口腹膜外入路ALIF治疗L5~S1Ⅱ度腰椎滑脱患者，平均随访10个月，87.5%患者的腰椎滑脱完全复位，术后局部腰椎前凸和整体腰椎前凸分别增加5°和15°。此外，赵凤东等［6］使用经腹部小切口腹膜外入路ALIF治疗复发性腰椎间盘突出症，术中出血量为.0ml，平均住院6.7d，平均随访时间45.6个月，患者术后疼痛症状明显缓解，术后6个月均实现骨性融合，由此可见该术式，在腰椎翻修手术中优势明显，可以避免后路原有手术瘢痕的干扰，进一步减少了后方肌肉组织的二次损伤。（二）技术特点与并发症微创ALIF需特别注意腹主动脉和下腔静脉分叉位置，建议术前常规行CT血管造影检查以降低血管损伤风险。Baker等［7］回顾性分析了例微创ALIF患者的临床资料，其中16例出现血管损伤，发生率高达15.6%。Oskouian和Johnson［8］报告的术中直接血管损伤发生率为3.4%（7/），其中急性静脉损伤5例，包括3例髂总静脉损伤和2例下腔静脉损伤。赵凤东等［6］使用小切口经腹膜外ALIF治疗的20例复发性腰椎间盘突出症患者中，1例术中出现右侧髂总静脉损伤，为解剖分离时被增生骨赘划伤所致。Hackenberg等［9］报告了1例术中发生左髂总动脉血栓栓塞的病例，作者认为可能是由于术中反复过度牵拉血管损伤了动脉内膜，进一步诱发了血栓形成。此外，微创ALIF术中神经丛的损伤并不少见，尤其是下腹上神经丛损伤。目前对于腹腔镜下和经腹部小切口ALIF的手术选择仍存在很大争议。在手术并发症方面，与经腹部小切口ALIF相比，腹腔镜下ALIF围手术期并发症总体发生率高达20%，且术中转为开放手术和术后逆行性射精的发生率均较高［10］。在学习曲线方面，虽然腹腔镜下ALIF的学习曲线较长，操作熟练后该技术的安全性将明显高于经腹部小切口ALIF；经腹部小切口ALIF容易掌握、更加经济、手术直观、可操作性更强，更利于微创技术的推广应用。因此，医师应根据患者情况，同时结合自身的临床经验和操作技能，选择合理的手术切口，使患者利益最大化。二、MIS-TLIF （一）适应证与临床疗效TLIF由Harms和Jeszenszky［11］于年提出，在后路腰椎椎间融合术的基础上发展而来。年，Foley等［12］报告了MIS-TLIF的临床应用，该术式通过椎旁微小切口经Wiltse入路到达病变部位，通过自然肌间隙进入，可减少对椎旁软组织的损害，同时经椎间孔入路可以减少对神经根的损伤风险。目前MIS-TLIF广泛应用于各种腰椎退变性疾病的治疗，最适用于不合并神经损害症状或仅有单侧神经症状的峡部裂性或退行性Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症，且需单节段融合的患者；不适用于合并严重骨质疏松、双侧硬膜外严重纤维化及≥3个节段腰椎间盘病变的患者［13］。大量研究结果显示，MIS-TLIF可获得与开放TLIF类似的椎间融合率、局部前凸角、腰椎前凸角及骶骨倾斜角等影像学结果，同时具有术中出血少、肌肉组织损伤少、住院时间短、术后疼痛轻等优点［12，14,15,16,17,18,19,20］。术后多裂肌退变与长期随访效果密切相关，Fan等［18］通过MRI评估患者手术前后多裂肌横截面积，发现MIS-TLIF患者术后多裂肌横截面积平均降低12.2%，而开放手术患者平均降低36.8%，提示MIS-TLIF患者预后更佳。此外，由于MIS-TLIF对正常组织结构破坏小，也降低了术后翻修的风险和难度。（二）技术特点与并发症由于MIS-TLIF的手术切口较小，术中难以充分暴露神经根，易导致硬膜囊损伤和脑脊液漏［21,22］；同时，由于手术通道的限制，硬膜囊损伤后也较开放术式更难修补。Kolcun等［23］回顾性分析了例MIS-TLIF患者的临床和影像学资料，发现4例出现融合器沉降、椎板骨折和骨髓炎等并发症，其中3例出现在前50例手术患者中，作者认为并发症与手术操作熟练程度密切相关。Bakhsheshian等［24］报告了例行MIS-TLIF的患者中，5例发生了椎间融合器脱出，其认为可能与过分处理终板和融合器置入位置不佳等有关。在MIS-TLIF手术减压的过程中，由于无需对神经根进行牵拉，理论上能在一定程度上降低神经损伤发生风险，但实际术后的神经并发症仍屡见不鲜。在Yang等［25］报告的例MIS-TLIF患者中，11例出现对侧神经根病变。Champagne等［26］报告了65例接受MIS-TLIF的患者中，3例术后坐骨疼痛加重，1例感觉异常，1例出现尿潴留。因此，为预防术后神经并发症的发生，术中应精细操作防止融合器置入时对神经根的扰动及损伤。三、XLIF （一）适应证与临床疗效XLIF于年由Ozgur等［27］报告，该技术是在内镜或管状撑开器辅助下，经腹膜后间隙和腰大肌肌纤维侧方进入椎间隙，直视下行目标节段的椎间盘切除和椎间融合术。XLIF完整保留了前纵韧带和后纵韧带，利用韧带的张力作用恢复脊柱序列，同时通过宽大的融合器重建椎间隙高度和椎间孔容积，最终实现间接减压的目的［28,29］。因受髂骨阻挡，XLIF不适用于L5~S1节段病变，主要适用于需处理T12~L1及L4~5节段椎间盘的病变，包括腰椎退变、脊柱畸形、肿瘤和术后翻修等，对腰椎冠、矢状面畸形矫正及老年腰椎结核等疾病的治疗效果更佳。对于重度腰椎滑脱、重度脊柱侧凸或旋转畸型严重、重度椎管狭窄、腰椎骶化及有腹膜后手术史的患者，需谨慎使用XLIF［30,31］。XLIF通过间接减压实现改善椎间隙高度和椎管容积的目的［32］，并明显缓解腰椎管狭窄症状［33,34,35,36,37］。Lang等［33］分析了20篇文献报道中的例XLIF手术患者的临床资料，结果显示，XLIF术后患者的椎间孔面积增加了31.6mm2，椎间孔高度增加了4.3mm，椎管面积增加了28.5mm2，椎管直径增加了2.4mm。XLIF使用的融合器较大，可进行充分的植骨填充，且融合器能横跨椎体双侧皮质，单独使用即可实现良好的力学稳定性。（二）技术特点与并发症血管和神经损伤是XLIF最常见和最严重的并发症。腰骶丛神经损伤常见于经腰大肌放置工作通道的过程中，因此，XLIF术者需熟悉腰骶从神经解剖，操作时建议全程行神经电生理监测以降低神经损伤风险。有研究结果显示，XLIF术后患者大腿前方疼痛、麻木、屈髋无力的发生率高达10%，但多为短暂且可逆的，其中84%症状可在6周内缓解，90%症状可在1年内消失［38,39］。此外，L4~5节段术中最容易损伤腰丛及生殖股神经，XLIF术前需完善MRI检查以避免术中神经损伤。Louie等［40］的研究结果显示，当L4~5节段轴位MRI图像上呈泪滴状时，腰丛随着腰大肌向前移位可增加术中神经损伤风险。Voyadzis等［41］报告了3例因术前L4~5节段轴位MRI图像提示泪滴状，而改行后路手术的L4椎体滑脱病例。Fogel等［38］发现8例（10.8%）未应用肌松剂的患者接受XLIF术后出现大腿麻木或疼痛、屈髋乏力，而应用肌松剂的XLIF患者中36例（28.8%）出现感觉和运动功能障碍，可能由于麻醉过程中使用肌松剂干扰了神经监测的精确度和灵敏度。XLIF术中工作通道过度扩张挤压腰大肌，也可引发患者屈髋乏力和运动功能障碍。此外还有部分终板损伤、前纵韧带断裂、椎体骨折等并发症的报道［42,43,44］。其他相关并发症，如切口感染、腹膜损伤、肠梗阻、疝气、脑脊液漏、植骨不融合等，虽然相对少见，亦应予以足够重视。四、OLIF （一）适应证与临床疗效OLIF入路从前侧方斜行，经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，在左侧腰大肌前缘和腹部大血管之间的自然间隙进入椎间盘，通过置入宽大的椎间融合器撑开椎间隙，实现椎管和椎间孔间接减压的目的［45］。OLIF不破坏腰椎后方结构，不干扰椎管，可规避硬膜囊和神经根干扰，适用于Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱、轻中度腰椎管狭窄、腰椎间盘突出及退变性腰椎侧、后凸畸形患者，特别是需行前方减压融合的疾病；不适用于重度或骨性腰椎管狭窄患者和影响手术通道建立的解剖异常及间接减压不能达到治疗目的的腰椎疾病。OLIF对术者操作技术要求较高，学习曲线较长，既往文献报道的手术时间与术中出血量差异较大，可能与术者操作熟练程度有关［45,46,47］。OLIF在矫正局部侧凸畸形、椎管或椎间孔减压及改善临床症状等方面效果显著。赵兴等［48］回顾性分析了使用OLIF联合后路固定治疗的17例退变性脊柱侧凸畸形患者的资料，患者的脊柱侧凸Cobb角从术前29.1°降为5.6°，脊柱侧凸畸形得到明显改善。Mahatthanatrakul等［49］报告了17例OLIF患者的资料，术后平均随访20.2个月，椎间盘高度从术前7.6mm增至10.1mm，椎管横截面积96.9mm2增至.4mm2，椎间孔面积从69.2mm2增至.9mm2。脊柱-骨盆矢状面形态的重建是术后临床症状得到缓解的有力保证。多项研究结果表明，OLIF通过间接减压，可显著改善腰椎退行性病变患者的腰部功能和生活质量，术后患者腰痛和下肢症状明显缓解［50,51,52］。（二）技术特点与并发症OLIF从腰大肌和腹主动脉血管间隙操作，理论上存在较高的血管损伤风险。其中，髂静脉和节段动脉是术中最容易受到损伤的大血管［53,54,55,56］。Abe等［53］报告的例OLIF手术患者中，节段性动脉损伤率为2.6%。Shimer［56］报告了1例OLIF术中发生主动脉损伤病例，请血管外科医师予以缝合。此外，OLIF手术造成的神经损害常与操作不规范有关。Silvestre等［45］的研究中3例患者出现交感神经损伤症状，2例患者发生神经根损伤，主要由椎间隙过撑和融合器压迫神经引发。Abe等［53］报告了2例永久性神经损伤患者，1例为神经根损伤，另1例马尾神经损伤。Fujibayashi等［57］对3例OLIF患者进行问卷调查，其中35例出现感觉神经功能障碍，30例出现暂时性腰大肌乏力。通过规范手术操作、精确定位、避免暴力牵拉组织，可有效降低神经损伤风险。OLIF术后融合器沉降发生率也较高，与融合器型号选择不当、终板损伤和骨质疏松等多种因素有关［47，58］，但通常无需特殊处理，待融合器与终板植骨界面愈合后沉降多会自行终止，但如果临床症状较重时可能需行翻修手术治疗。五、总结与展望 腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床效果已得到广泛证实。ALIF、MIS-TLIF、XLIF和OLIF作为腰椎椎间融合术的微创解决方案，具有创伤小、恢复快、疗效好等优点。与MIS-TLIF直接处理椎管和椎间孔相比，ALIF、XLIF和OLIF均为间接椎管减压，利用宽大椎间融合器撑开椎间隙，实现椎间孔高度重建和椎管内黄韧带回纳的目的，在不破坏脊柱骨性结构的基础上，有效保持了脊柱后方结构的稳定性。既往文献结果显示，ALIF、MIS-TLIF、XLIF和OLIF在疼痛缓解、功能改善等方面的临床疗效总体相似。鉴于各手术固有的技术特点，微创腰椎椎间融合术的手术并发症多与手术入路周围解剖结构有关。个人经验和操作熟练程度不同可能是导致并发症发生率和临床预后存在差异的主要原因。脊柱微创技术与最先进的科学技术紧密相连，术者开展微创腰椎融合术时需深入了解脊柱微创入路的解剖，并全面预判可能的并发症。为了以最小创伤获得最佳的治疗效果，还需要脊柱外科医师在严格掌握适应证的基础上，围绕患者个体疾病特点，结合本单位的条件和自身临床经验，合理选择微创手术方式，使不同微创腰椎椎间融合术式发挥出最大优势。参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） [1]ZuchermanJF,ZdeblickTA,BaileySA,etal.Instrumentedlaparoscopicspinalfusion.Preliminaryresults[J].Spine(PhilaPa),,20(18):-.DOI:10./-09150-. 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