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北京痤疮主治医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html 发育不良性腰椎滑脱是儿童和青少年常见的脊柱疾病，发病机制尚不清楚。其中高度发育不良性腰椎滑脱罕见，该类患者多存在严重腰骶后凸畸形、脊柱-骨盆矢状位失平衡，对生活质量产生极大影响，高度发育不良性腰椎滑脱的手术治疗相对棘手。 下面我们就高度发育不良性腰椎滑脱的几个常见问题进行分析： 1 高度发育不良性腰椎滑脱的历史发展过程年Wiltse在病因病理学上将腰椎滑脱分为六型，其中Ⅰ型(先天发育不良型)和Ⅱ型(峡部病变型)以青少年为主，被认为与生长发育有关。年Vidal和Marnay对高度发育不良性腰椎滑脱的矢状面形态进行研究，进一步确定了四个基本病理因素：1.腰椎滑脱2.骨盆后旋3.骶骨直立后倾4.髋关节前移位。年Marchetti和Bartolozzi将发育不良性腰椎滑脱分为高度发育不良型和低度发育不良型，前者常于青春期发病，主要病变节段位于L5-S1，此型滑脱易进展并导致严重腰椎不稳。年Mac-Thiong定义了高度发育不良性腰椎滑脱的诊断标准，通过腰椎正侧位X线片和CT评估发育不良程度。2 如何评估高度发育不良性腰椎滑脱的严重程度Meyerding法是测量腰椎滑脱程度应用最为广泛的方法，但高度发育不良性腰椎滑脱患者S1上终板拱顶样改变等形态学改变导致Meyerding法的应用存在局限性。目前推荐使用Hubert法划定S1上终板，即分别作骶骨前后缘切线，连接两条切线与S1上终板接触的最上点作一条线段，以此线段代表S1上终板，其长度为最宽前后径。对于高度发育不良性腰椎滑脱，在确定S1上终板后多推荐采用Taillard法或Danielson法来衡量滑脱程度，以百分比的方式进行。我们应该认识到，对高度发育不良性腰椎滑脱患者，滑脱程度只是反映其严重程度的一方面。年，Vidal与Marnay提出用从S2中心与两条线的水平距离的比值(C值)来反映骨盆后倾程度，随后Farcy与Schwab描述了一种在矢状位上测量骨盆倾斜角度的测量方法，但由于其与Vidal与Marnay提出C值一样，都是间接反映骨盆后倾的测量方法，因此二者在评估高度发育不良性腰椎滑脱的严重程度时实用价值不大。年Lamartina提出使用严重程度指数(severeIndex，SI)评估发育不良性腰椎滑脱的严重程度，SI=D1×/D2，其中D1、D2均在腰椎(含股骨头)侧位X线平片上测量，D1为经L5下终板中点的纵垂线到经股骨头中心连线中点的纵垂线距离，而D2为S2中心到经股骨头中心连线中点的纵垂线的距离。SI是测量骨盆后倾的直接手段，D1值越高，髋关节向前移位越多，反映出骨盆后倾越严重，因此SI大小可直接反映出脊柱滑脱的严重程度。正常人SI20%，低度发育不良性腰椎滑脱患者由于不存在骨盆后倾表现，因而SI值20%。将Lamartina等提出的SI与传统的滑脱程度相结合，有助于区分高度和低度发育不良性腰椎滑脱，而且可更准确地评估病情严重程度、进展风险及预后，有利于制定合理治疗方案。 3 重视腰椎滑脱脊柱-骨盆矢状位平衡的评估近年来用于评估脊柱-骨盆矢状位平衡的影像学参数主要有骨盆投射角(pelvicincidence，PI)、骶骨倾斜角(sacralslope，SS)、骨盆倾斜角(pelvictilt，PT)。PI反映骨盆后倾能力大小，不受姿势及其余骨盆参数影响，可用于评估骨盆对矢状位失平衡的代偿能力。在青少年时期PI随年龄逐渐增加，当骨骼发育成熟后PI将保持恒定，正常为45°-60°。PT反映骨盆的空间朝向，正常站立位时骨盆呈轻度前倾位;SS决定下腰椎的方位，与腰椎前凸程度密切相关。PI=PT+SS。Mac-Thiong认为正常青少年的PI可调节SS、PT的变化，而PI、SS与LL呈显著性相关。Roussouly的研究表明，当PI小/SS小(SS≤40°)时，腰椎伸展活动过程中L4、S1后方关节突反复撞击L5峡部，可导致L5峡部的断裂或者延长，此为所谓的“胡桃夹机制”。不难看出，对于发育不良性腰椎滑脱患者，腰椎-骨盆连接处形态学改变可导致局部生物力学状态改变，矢状位参数可随之改变，存在腰椎滑脱进展的风险。 目前大多数文献报道的发育不良性腰椎滑脱的治疗方案中，主要
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