胸椎管狭窄症（thoracicspinalstenosis，TSS），是一类主要发生在东亚地区的罕见疾病。是由于发育、退变、韧带增厚等因素造成胸椎管局部或多节段管腔狭小，并压迫胸脊髓导致脊髓功能障碍的一组临床症候群,好发于40岁以上人群。胸椎黄韧带骨化是胸椎管狭窄症的主要病理因素。

特征：发病率低，起病隐匿，进展缓慢；一旦出现神经症状，病情短期内快速进行性加重；临床表现复杂多样，容易误诊或漏诊；多种致病因素并存，难以确定责任节段；手术风险大，围术期瘫痪率高，难以预测手术预后。

症状：脊髓源性间歇性跛行；下肢无力、踩棉感、行走困难；下肢麻木、胸腹部束带感；二便功能障碍；突发截瘫；性功能障碍。

体征：疼痛，存在感觉平面；上运动神经元受损体征，包括肌张力增高，腱反射亢进，病理征（+），腹壁反射、提睾反射减弱/消失；下运动神经元受损体征，包括肌张力减弱，腱反射减弱/消失，病理征（-）；上、下运动神经元共同受损体征，包括肌张力不高，肌力下降，腱反射减弱/消失，病理征（+）。

诊断：详细询问病史；神经系统细致查体；神经电生理检查；影像学检查，包括X线（检查筛选）、全脊柱MRI（明确脊髓受压部位、范围、程度）、全脊柱CT（明确骨性椎管狭窄情况，韧带、间盘、硬膜有无钙化，有无硬膜骨化）、CTM（MRI存疑时加做）

治疗：手术是治疗胸脊髓病唯一有效的治疗方式；对于出现神经症状者，一经明确诊断，建议及早进行手术治疗。

胸椎管狭窄症合并颈椎病和/或腰椎管狭窄症：单纯胸椎管狭窄症易于诊断，而胸椎管狭窄症合并腰椎管狭窄和/或颈椎病，在临床诊疗过程中不容忽视。文献报道，胸椎管狭窄症患者中，40%合并脊髓型颈椎病，10%合并腰椎管狭窄症。一个部位椎管狭窄症状可以掩盖其他部位椎管狭窄症状。当胸椎管狭窄合并腰椎管狭窄时，胸椎管狭窄所引起的上运动神经元受损体征与腰椎管狭窄的下运动神经元受损体征可相互抵消，导致患者临床表现不典型；当胸椎管狭窄合并脊髓型颈椎病时，两者均表现为上运动神经元受损体征，两者相互累加，导致临床表现更为复杂。在临床诊疗过程中容易误诊、漏诊，导致错过最佳手术治疗时机，影响治疗预后。

由于受累节段、椎管狭窄程度以及临床表现的多样性，手术方案的选择往往十分困难，需要根据患者的具体情况进行个体化选择。预期手术策略主要有两种：单期手术治疗策略和计划性分期手术治疗策略。我们认为单期手术策略适用于诊断明确的孤立型/短节段连续型分布的胸椎管狭窄症；计划性分期手术策略适用于诊断明确的长节段连续型分布的胸椎管狭窄，呈跳跃型分布的多节段胸椎管狭窄，以及胸椎管狭窄合并颈椎病和/或腰椎管狭窄。

分期手术治疗策略的难点在于一期手术部位、节段的选择。一期手术旨在缓解患者的主要临床症状，同时兼顾患者的手术耐受能力。我们认为，一期后路手术节段的选择取决于责任节段的部位。需要根据病变的范围、节段分布、电生理检查结果以及患者神经功能情况判断责任病灶。胸椎管狭窄合并腰椎管狭窄，对于主要表现为根性症状或马尾综合征的患者，我们建议一期先行腰椎手术；对于其他患者，建议一期先行胸椎手术。胸椎管狭窄合并颈椎病，对于上肢症状与下肢症状程度相似或上肢症状较下肢症状更加明显者，我们建议一期先行颈椎手术；对于其他患者，建议一期先行胸椎手术。

一期术后，需要根据患者对第二期手术的心理和生理耐受能力以及神经功能恢复情况合理制定两期手术的时间间隔。通常，我们建议两期手术之间的时间间隔在3~6月比较合适。然而，对于那些神经功能短暂恢复后复又急剧恶化的患者，建议尽快行二期手术治疗。

我们对于手术节段选择的考量主要基于以下几点：首先，近端病变减压后能够部分缓解远端病变所导致的症状。其次，对于胸椎病变来说，病程长短与手术预后呈反比，术前病程越长，预后越差。因此，越早进行胸椎管减压手术，患者术后神经功能恢复越好。

典型病例分享：

病例1：

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患者，61岁女性，T3-T4，T9-T12多节段胸椎黄韧带骨化，行分期手术治疗，一期行上胸椎椎管减压术，二期行下胸椎椎管减压术。

病例2：

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患者，52岁女性，胸、腰椎多节段跳跃型椎管狭窄，行分期手术治疗。一期手术操作时，头侧钛棒预留2cm长度；二期术中用串联型连接器（白色箭头示意）将两期手术钛棒相连接。

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