编译：徐晶晶、余晓倩

来源：骨科周讯

引言

60岁以上发生成人退行性脊柱侧凸十分普遍，其中无症状人群占68%。有症状的患者在保守治疗失败后，通常采用后路开放性减压融合术，行或不行椎体间融合。自从引入脊柱微创技术后，这种疾病的手术治疗方法变得更加灵活。

单纯手术减压术，是侵入性最小的传统手术方法，但是由于会加重脊柱畸形而并不常用。单纯减压而不进行内固定、结合后外侧融合术会造成骨不连和脊柱侧凸加重。所以，多数外科医生会考虑行减压内固定术及后外侧融合术。然而，对于老年患者而言，有较大的风险，如失血量多、住院时间长和固定治疗失败等。另一方面，脊柱微创手术的潜在优点包括失血量和组织损伤较少、缩短住院时间、减少麻醉药使用量、减小疤痕以及早期恢复正常活动。

Ozgur等人对经外侧腰大肌入路行腰椎间盘切除术和椎体间融合术进行了报道。最近这项技术已成功用于治疗成人退行性脊柱侧凸患者。前路椎间盘切除融合术并使用椎间融合器可直接对椎间孔和椎管减压。这类手术通常结合后路内固定融合术，有时也同时行后路直接减压。我们没有采取这种手术方式治疗脊柱畸形。

已有外科医生已使用这项技术，但未进行后路固定。然而，据我们所知，这项技术在同行评审文献中并未报道过。本文报道一例患有退行性脊柱侧凸并伴有背部和腿部疼痛的73岁女性病例，经极外侧腰大肌入路行单一cage融合术得到成功治疗。考虑到患者高龄和潜在的风险，患者拒绝接受开放性手术和内固定。

病例报告

这名73岁女性患者同意公开自己的病历。该患者因下腰痛和腰椎骨质疏松，接受二磷酸盐治疗。在一项自我报告评分中，她的背痛评分为7分（总分10分），同时双下肢疼痛评分为8分和9分（总分10分）。非手术治疗包括物理治疗，14个月期间内三次硬脑膜外类固醇注射，均未能缓解其临床症状。MRI显示腰椎侧凸，L1-2水平向左侧凸，L4向右侧凸。L2-L3、L3-L4和L4-L5水平可见腰椎管狭窄伴严重的椎间孔缩窄[图1]。

图1.术前正位X射线（A)和矢状T2加权MRI扫描（B,C）。

手术技术和结果

术中透视引导下，将病人置于标准侧卧位。于右侧做一小切口，按照Ozgur等人描述的过程，使用管状扩张器直达L2至L5椎间隙（Nuvasive,CA）：直接分离腹肌，随后手指轻轻剥离进入腹膜后隙。连续插入管状扩张器以通往L4、L5腰椎区域。术中连续肌电监护使得扩张器可以安全进入椎间盘间隙(Neurovision?,NuVasive,California)。我们进行了广泛椎间盘切除和对侧纤维环的广泛切除，并嵌入22*50*10mm的融合器，填充物为Actifuse?骨移植替代物(ActifuseSyntheticBoneGraft,Apatech,Ltd.)。通过相同的皮肤切口和不同的筋膜切口，对L3/4和L2/3椎间盘进行相同的处理。在处理腹部筋膜结束时，分别闭合皮下和皮肤组织。术中无并发症，且出血极少。

该患者于术后一天出院回家，术后持续佩戴支具6周。患者右侧大腿出现轻微麻痹和疼痛，后逐渐有所改善。术后4周，患者背痛和腿痛完全康复，VAS疼痛评分从术前8-9分，降到术后0分。术后36个月最后一次随访时，症状完全消失。36个月时的影像学研究显示内植物稳定、轻微下沉、可见融合影像[图2，3]。

图2.术后36个月冠状位CT扫描显示L2/L3(A)和L3/L5(B)骨融合。

图3.术前(A)、术后即时(B)、术后10个月(C)、术后26个月(D)和术后36个月(E)的矢状CT扫描。

值得注意的是，尽管图3中未能获得在同一扫描截面上所有节段骨融合都比较理想的图像，，但全面分析CT扫描后发现3个椎节确实都获得了骨融合。这是由于该病例是一侧凸畸形患者，且多个椎间实施了融合手术；因此，单一扫描切面上，无法获得所有施术椎节的骨融合图像。

表1总结了手术前后CT和MRI扫描的影像学测量结果。术后影像学分析显示椎间盘高度和中央椎管及椎间孔狭窄均得到了改善[图3]。使用术前和术后MRI扫描来比较手术区的椎管狭窄。使用“SurgimapSpine”(Menaris,MexicoCityArea,Mexico)软件测量椎管面积，术后椎管面积增加34%。术后冠状和矢状Cobb角无显著改变，10个月时仍无变化[图4]。在最后一次随访中，虽然患者无任何症状，但冠状Cobb角增加到16度。至于功能恢复情况，术前功能障碍指数（ODI）为48，术后四周降为2。术后36个月，患者可以恢复到最初的活动水平、保持功能完整且无疼痛。

图4.影像学参数随时间改变情况。

讨论

目前采用极外侧椎体间融合术治疗退行性脊柱侧凸的数据不足，而且并无通过单一手术操作治疗该病的资料。Pimenta等人已引进该技术治疗退行性椎间盘疾病，这种技术受到了Ozgur等人的推广。随后，对采用该技术治疗腰椎退行性脊柱侧凸的可行性进行了研究。据我们所知，已有5项研究采用XLIF技术治疗退行性腰椎侧凸，见表2。第一组纳入了12例患者，Anand等人已报道了结合微创手术包括外侧椎体间融合和内固定术治疗的初步结果。在75天的短期随访后，发现患者早期疼痛缓解，尽管25%的患者出现暂时性大腿麻木或股四头肌无力。在随后的研究中，Anand等人报道了对28例患者进行平均22个月随访后的结果。其中57%的患者VAS疼痛评分取得显著改善，并且X线平片上显示所有患者获得了稳固的融合效果和理想的畸形矫正。Wang等人对接受过类似手术的23例患者进行了报道，该技术曾被Pimenta等人所描述过。尽管该手术时间远远长于所有其他研究中的手术时间，但并未增加术中并发症。暂时的大腿症状与其他研究中的平均值相似(30.4%vs.43%)。平均随访12个月后，疼痛改善显著(54.1%)，且CT成像证实各椎间体融合确切。Dakwar等人对25例患有症状性退行性腰椎侧弯的患者进行了报道，且平均随访11个月。70.4%的患者VAS疼痛评分取得了显著改善。至少6个月时，CT扫描或屈伸位片显示25例患者中有20例实现稳固融合。在另一项研究中，Tormenti等人报道了8例患者行XLIF手术伴后路融合。其中有6例（75%）患者出现暂时性大腿感觉迟钝。两例患者出现运动神经障碍，其中1例已恢复，但另一例患者持续到术后3个月，VAS评分和Cobb角可见显著改善。

尽管研究表明，增加后路内固定后减少了残余节段的不稳定性并维持了腰椎前凸，但最佳内固定方式和融合器-骨接触界面的力学尚待确定。

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