第五讲

特发性脊柱侧弯板块--李危石教授团队

病例介绍

病例一

12岁女性患者（图1）

发现躯干畸形9年。3岁时发现胸背部畸形，躯干双侧不对称，并逐渐加重。曾支具保守治疗，效果不佳。无月经来潮。

查体：脊柱明显侧弯，剃刀背畸形，脊柱各向活动无明显受限，无神经系统异常。

曾岩教授针对该病例提出：

1.应诊断为特发性脊柱侧凸还是神经肌肉性脊柱侧凸？

2.应选择何种治疗方式？

3.是否行术前牵引？

4.手术采取何种截骨方式？

5.手术固定和融合节段如何选择？

图1AB：术前全脊柱X线正侧位片显示：上胸弯97°，主胸弯°，胸腰弯49°，后凸角74°；CD：术前全脊柱X线Bending位片显示上胸弯97°→74°，主胸弯°→99°，胸腰弯49°→0°；EF：术前外观照，身高cm；GH:CT和MRI显示椎体形态轻度异常，颈脊髓空洞

朱泽章教授认为：该患者诊断首先考虑早发性脊柱侧弯，病因方面患者核磁显示颈胸段存在脊髓空洞，考虑神经肌肉型可能性大。治疗方面肯定需要进行手术，并且该患者柔韧性较好，可以考虑进行术前头盆牵引获得部分矫形、增加麻醉耐受性以及心肺功能等。手术方面1.近端融合至T2，远端融合至L3；2.进行二级截骨；3.可以考虑使用多棒进行分段矫正。

王征教授认为：1.该患者进行牵引会有一定帮助，但意义不大；2.该患者脊柱有一定活动度，同意一期行T2到L3融合；3.可以进行多节段Ponte截骨。

王冰教授认为：该患者神经源性早发性脊柱侧弯诊断明确。治疗方面：1.可以考虑对该患者进行术前牵引；2.也可以不牵引直接一期融合，融合节段同意T2-L3，远端融合至L2也可以考虑，但是选择L3更加可靠。

杨操教授认为：1.同意一期融合T2-L3，不需要术前牵引。2.Bending相显示近胸弯柔韧性相对主胸弯更差，需要相对进行更彻底的多节段二级截骨，保证近胸弯和主胸弯矫形的平衡。3.双棒进行矫形即可，不需要使用卫星棒。

曾岩教授进一步提供该患者的手术及术后情况（图2）。该患者进行术前头盆牵引20天，上胸弯矫正至57°，主胸弯矫正至60°，胸腰弯矫正至8°。手术行后路T2-L3双棒固定融合及多节段Ponte截骨。

图2AB：头盆牵引20天后全脊柱X线正侧位片显示，上胸弯矫正至57°，主胸弯矫正至60°，胸腰弯矫正至8°。CD：术后全脊柱X线正侧位片显示上胸弯矫正至46°，主胸弯矫正至45°，后凸矫正至17°。EF：术后3个月全脊柱X线正侧位片显示，上胸弯50°，主胸弯44°，后凸20°。EF：术后3个月外观照，身高cm

病例二

11岁女性患者（图3、4、5、6）

诊断为马凡综合征侧后凸畸形，剧烈活动后气促。头盆牵引18天后，行T3-L4固定，多节段Ponte截骨。

图3AB：术前全脊柱X线正侧位片显示胸弯°，胸腰弯°，后凸88°。CD：术前全脊柱X线Bending位片显示，主胸弯°，胸腰弯°。EFG：术前外观照，身高cm，四肢形态符合马凡综合征表现

图4术前头盆牵引18天后全脊柱X线正侧位片及外观照

图5术后全脊柱X线正侧位片及外观照

图6术后3个月全脊柱X线正侧位片及外观照，身高cm

病例三

13岁男性患者（图7、8）

诊断为先天性胸椎侧后凸畸形，胸脊髓病，脊髓栓系，双下肢行走不稳。行脊髓栓系松解术后进行头盆牵引19天。行后路矫形固定融合，PSO截骨。

图7AB：术前全脊柱X线正侧位片显示主胸弯°，后凸°。CD：术前全脊柱X线Bending位片显示主胸弯°

图8AB：行头盆牵引术后19天。CD：行后路PSO，侧凸矫形固定融合手术，术后12个月全脊柱X线

病例四

11岁女性患者（图9、10）

诊断为神经纤维瘤病性脊柱侧凸。头盆牵引21天后行Ponte截骨矫形。

图9AB：术前全脊柱X线正侧位片显示主胸弯°，胸腰弯°，后凸84°。CD：术前全脊柱X线Bending位片显示主胸弯°，胸腰弯71°

图10AB：头盆牵引后全脊柱X线片显示主胸弯74°，胸腰弯43°，后凸15°。CD：行Ponte截骨侧凸矫形术后，全脊柱X线片显示主胸弯56°，胸腰弯31°，后凸28°

曾岩教授总结：针对重度脊柱侧凸畸形行短期一期头盆牵引、二期矫形手术可以有效降低截骨级别、减小手术风险、改善术前营养状况和心肺功能以及提高矫形效果，并且并发症发生率相对较低。

王冰教授：术前牵引能够改善患者的畸形程度，并提高患者对手术的耐受，从而降低手术难度。但是由于住院时间、周转率的限制，一般考虑对可以进行术前短期快速牵引的患者进行牵引。

王林峰教授提问：牵引后，进行术中二级截骨时，截骨节段以及固定范围是否有所改变？

曾岩教授认为：在术前牵引减小畸形程度后，对于部分病例可以在一定程度上减少截骨节段及固定范围。另外由于牵引后患者柔韧性的增加，甚至可以考虑不进行截骨而直接进行矫形。

王征教授提问：进行头盆牵引后，手术中是否保留牵引？

曾岩教授认为在术中保证牵引不干扰手术操作的前提下，可以术中保留牵引，但后方两枚纵行牵引杆应去除，并松开前方两枚牵引杆，为维持一定的矫形牵引力，可在头尾端挂砝码牵引，但应注意不要过度牵拉脊髓导致神经受损。

杨操教授表示，对于年龄越小的患者，术前牵引效果越好。但是对于年龄较大、复杂的先天性畸形或综合征畸形，牵引效果较为有限。

曾岩教授认为：对于以下患者可以考虑进行术前牵引：1.年纪较轻，畸形较重，术前2-3周短期牵引可获得较好的矫形效果，并降低手术难度；2.呼吸功能较差的成人僵硬畸形，术前牵引虽然不能改善顶椎区域，但是对于顶椎远近端有一定柔韧性的节段的矫形有一定帮助，对于成人患者需要进行较长时间，如2-3个月牵引。

李危石教授认为：对于重度脊柱侧弯进行牵引，尤其是对矫形手术存在一定神经风险者，如神经本身存在发育畸形、脊髓空洞、二分脊髓等情况，行术前牵引可以通过缓慢矫形力施加使脊髓逐步适应矫形位置变化，观察脊髓对脊柱形状变化的耐受情况，降低矫形手术神经并发症的发生。

朱泽章教授表示，改善畸形增加柔韧性只是牵引作用的一个方面。很多成人患者虽然牵引2周后对畸形的矫正帮助不大，但是对肺功能的改善、营养状态的改善有一定帮助。研究发现对于柔韧性类似的患者，进行牵引相比于不进行牵引能提高10%-20%的矫形率。

作者

曾岩--李危石教授团队

编辑

医院团队

来源

骨客行

曾岩教授

医院骨科主任医师，教授，博士生导师

主持国家级基金1项，省部级基金2项，院级基金3项，获得国家实用新型专利3项，北京市科学技术奖2项

中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形专业委员会委员

中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员

中国医师协会骨科菁英会创始会员

中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员

中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱畸形学组委员

白求恩公益基金会脊柱畸形筛查与救治项目指导专家

AOSpine会员及讲师

《中国脊柱脊髓杂志》青年编委

专业特长：脊柱畸形，腰椎和颈椎退变性疾病，腰间盘突出症微创治疗，胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的治疗，胸椎管狭窄症

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