本文原载于《中华医学杂志》年第21期

退变性腰椎管狭窄症主要是由于腰椎退行性变化引起相邻椎体间发生异常活动，致腰椎管发生骨质增生和纤维结构增生肥厚，硬膜囊和神经根受压而产生腰痛及下肢麻木疼痛等一系列综合征，尤其是老年人最常见的腰椎退变性疾患[1]。腰椎后路手术后大多数患者症状较术前改善[2]。但是传统的全椎板切除双侧减压椎间植骨融合术，创伤较大，后方软组织及骨性结构破坏较多，影响术后脊柱的稳定性，容易导致术后临近节段椎体退变加速和腰椎术后失败综合征的发生。因此，各种新的脊柱微创手术方法应运而生[3]。本研究采用单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗的单侧症状为主的腰椎管狭窄症患者疗效与同期双侧入路减压椎间隙植骨融合内固定术治疗的腰椎管狭窄症患者进行回顾性对比分。

对象与方法

1．对象：

(1)纳入标准：①均有间歇性跛行史，行走20～m后出现一侧下肢明显放射性疼痛、酸胀麻沉伴对侧臀部或下肢轻度疼痛麻木，或者既往对侧肢体有症状，但症状消失，影像显示对侧神经根管轻中度狭窄；②行腰椎MRI、椎间盘CT＋三维重建、腰椎正侧位、过伸过屈位X线片检查，CT或MRI显示所有患者均存在腰椎管狭窄，椎管前后径10mm；③均先经正规保守治疗3个月以上，症状缓解不理想。(2)排除标准：①双侧椎管均严重狭窄，且双下肢体症状均较重者；②脊柱畸形，陈旧性骨折或有外伤病史者；③基础疾病较多，不能耐受手术的患者；④患有精神疾病，不能配合治疗者。遵照以上纳入和排除标准年1月至年12医院脊柱外科40例单侧症状为主的腰椎管狭窄症患者。采用单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗的A组患者20例，男3例，女17例，平均年龄57.4(42～70)岁，单节段狭窄12例(2例L3/4，5例L4/5，5例L5/S1)，双节段8例(3例L3/4和L4/5，5例L4/5和L5/S1)，平均病史4.2年(3个月～20年)；采用传统全椎板切除减压的B组患者20例，男9例，女11例，平均年龄60.0(40～69)岁，单节段狭窄11例(1例L3/4，5例L4/5，5例L5/S1)，双节段9例(3例L3/4和L4/5，6例L4/5和L5/S1)，平均病史4.1年(4个月～21年)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P0.05)。

2．方法：

(1)A组手术：全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，后路正中切口，骨膜下剥离症状侧或症状较重侧椎旁肌肉，显露椎板、关节突关节、横突根部，采用Weinstein法在病变间隙上下椎体分别置人椎弓根螺钉，对侧经多裂肌、最长肌间隙显露关节突关节及横突，采用同样方法置入椎弓根螺钉。然后在症状侧或症状较重侧椎板切除减压，切除该间隙上一椎体的下关节突，咬除上关节突上1/2及内侧增生部分，去除黄韧带，侧隐窝及神经根管彻底减压，使神经根向内自由牵拉移动范围达1cm。小心显露神经根，将神经根及硬膜拉向内侧，双极电凝止血，脑棉填塞压迫止血，暴露突出椎间盘，摘除髓核组织，清除椎间盘及上下软骨终板，暴露出终板下骨，将切除的关节突及椎板咬成碎骨粒，部分植入椎间隙前方及外侧，打压填实，1枚充填有自体骨粒的椎间融合器斜行插入椎间隙内，然后使用调器将融合器调整为横行，并使融合器后缘低于椎体后缘3～5mm。对侧潜行减压，将手术床向术者对侧适当倾斜，用枪钳将棘突根部咬除，神经剥离子将对侧硬膜囊适当挡开，注意保护神经根，先用神经剥离子探查对侧侧隐窝狭窄情况，再用枪钳咬除增生的骨赘和黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，同时可以探查对侧螺钉是否突破椎弓根内壁。安装钛棒，反复冲洗伤口后缝合；B组手术也采用全麻后路正中切口，双侧部分上关节突、全部椎板切除减压，余操作同A组。两组患者无症状侧或症状较轻侧均不行后外侧融合。(2)B组手术：均采用全椎板切除、椎间融合椎弓根螺钉内固定术。所有患者对手术方法知情同意，医院伦理委员会批准。记录两组患者术前视觉模拟评分法(VAS)、欧式功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会评分(JOA)，术中出血量、手术时间，手术后3、6、12个月VAS、ODI、JOA和术后影像学植骨融合检查结果，术后椎间融合以术后12个月矢状位椎间CT及X线动力位片的角度变化为标准：①CT提示椎体间骨小梁连续，密度增高；融合节段前、侧方连续骨桥形成；②X线的动力位无不稳定指标：融合节段椎体终板间隙角度改变5°(美国食品和药物管理局标准)；③出现假关节活动，融合器下沉、终板囊性变、椎间空气征提示不融合。通过对比以上数据，评价手术效果；④手术后处理：两组术后均头孢呋辛钠3.0g，Q12h，应用48h，甘露醇及地塞米松应用3～5d，术后第48小时拔引流管，要求24h内引流量50ml。拔除引流后复查腰椎正侧位片，A组术后第3天，B组术后5～7d下床。12d根据伤口愈合情况拆除缝线；⑤统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料均采用±s表示，同组病例评分比较采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义；两组之间评分的比较采用方差分析，P0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者平均随访14(12～18)个月。A组所有患者均无神经损伤、螺钉松动、断裂、断棒、假关节形成和椎间融合器脱落、下沉等并发症。B组有1例患者伤口出现脂肪液化，经换药最终愈合良好，1例术后12个月复查发现椎间植骨融合不理想，但无症状未予处理。两组患者术中出血量[(.0±42.1)ml比(.0±46.3)ml]、手术时间[(.2±25.3)min比(.2±28.5)min]和术后12个月影像学植骨融合率检查结果(%比95%)差异有统计学意义(P0.05)。两组患者术前，手术后3、6、12个月VAS、ODI、JOA结果见表1、图1。

表1

术前、术后不同时间VAS、ODI、JOA评分及术中出血、手术时间比较(分，±s)

图1

典型病例。患者女，52岁，诊断为腰4/5、腰5/骶1椎管狭窄症。A.术前腰椎正、侧位片；B.术前CT横断面片；C.术前磁共振矢状位片；D.术前磁共振(L4/5)片；E.术后12个月随访CT片；F.术后腰椎正侧位片；G.术后CT矢状位片

讨论

1．单侧和双侧减压疗效：

腰椎管狭窄症患者常见双侧神经根管狭窄仅表现为一侧症状，对于无症状或者症状较轻的一侧是否需要减压仍存在争议，迟成等[4]通过前瞻性对比单侧和双侧减压疗效证实双侧减压更好，且可减少因对侧症状加重导致再次手术发生率。但既往双侧减压通常采用全椎板切除减压，其手术时间长，出血多，对骨性结构切除多，破坏大，随着时间推移手术效果渐差[5]，部分术后患者腰痛指数反而比术前还差[6]。因此后路单侧入路双侧减压椎间植骨融合内固定治疗腰椎管狭窄症近年在欧美国家报道较多[7]，其手术适应证包括：(1)患者以单侧间歇性跛行为主，伴对侧臀部或下肢轻度疼痛麻木症状的腰椎管狭窄症患者；(2)腰椎CT及MRI显示与症状相符侧椎管或侧隐窝严重狭窄，对侧椎管或侧隐窝轻、中度狭窄，过去曾有过对侧下肢症状消失；(3)身体一般情况较好，可以耐受手术，无精神病病史，遵医嘱行为良好。相对禁忌证包括：(1)脊柱侧后凸、椎体发育不良、先天融合等畸形患者；(2)腰椎滑脱或峡部裂患者；(3)肿瘤性或感染性因素导致椎体破坏患者；(4)合并颈胸椎神经压迫症状或神经系统本身疾病；(5)腰椎动力位X线片相邻节段移位3.5mm和成角11°；(6)双侧均重度狭窄或双侧症状均较严重患者。

2．后路单侧椎板入路双侧减压椎间植骨融合内固定术的特点：

后路单侧椎板入路双侧减压椎间植骨融合内固定术的优点诸多：(1)既往传统治疗腰椎管狭窄症的手术方法需切除棘间和棘上韧带复合体，失去了棘间和棘上韧带复合体的保护作用导致了腰椎前屈稳定性的部分丧失，因此会导致迟发性腰椎不稳[8]。Kato等[9]认为当缺少棘间和棘上韧带复合体的支持作用时，需要腰椎周围的肌肉来维持腰椎前屈的稳定性，长时间会导致肌肉劳损，出现腰部疼痛不适。另有生物力学研究表明，正常脊柱棘间和棘上韧带可以抵制19%前屈力量，棘间和棘上韧带有非常大的力学优点，因为它们离脊柱旋转轴较远，在腰椎屈曲时它们首先受到损伤[10]。而本研究所采取的单侧入路双侧减压手术是一种改良术式，单侧减压，对侧潜行减压，保留了棘突、棘上棘间韧带复合体及对侧椎板关节突，从而更多的保留了腰椎骨性组织，术后腰椎稳定性更好，尤其是前屈的稳定性；我们的研究也证实保留一侧椎板及关节突的A组稳定性更好，效果更加满意，术后12个月椎间融合率更高，以便于患者可以早期下床功能锻炼，避免长时间卧床并发症，明显提高术后满意度；(2)单侧椎板入路双侧减压术无症状或症状较轻侧采用多裂肌与最长肌间隙入路显露关节突置钉，既充分保留了该侧肌间隙入路的优势，又保留了无症状或症状较轻侧椎板及关节突的完整性。因此本研究术式可以有效地防止术后肌肉瘢痕形成及失神经支配，创伤更小，出血更少，手术时间更短，术后疼痛更轻，降低输血发生率，缩短了住院时间，特别适用于老年腰椎管狭窄症患者[11]，使得术后恢复更快，节约医疗资源的同时明显减轻了患者经济负担。

3．手术中所需注意的环节：

(1)彻底清除压迫髓核组织，尤其是对侧髓核组织，在打入融合器时易使残留髓核挤压到对侧，压迫对侧神经根，导致术后对侧出现神经症状，因此建议用弯头髓核钳彻紧贴后纵韧带伸到对侧，彻底咬除对侧残留的髓核；(2)融合器要尽量偏大，尤其对于术前椎间隙狭窄者，可以增加稳定性并撑开狭窄的椎间孔。另外建议将融合器斜向或横向放置，以防止因融合器放偏出现左右不稳，且其前方及两侧植入大量的自体骨粒，植骨面积至少达到椎体横切面积的40%，本研究A组椎间融合率达到%，B组融合率为95%，从而证实椎间融合率得到提高；(3)对侧减压时，应将手术床向对侧倾斜20°～30°，有条件者可在头灯光源辅助下完成减压，这样手术视野更加清晰，方便彻底减压；(4)对侧减压时，应将棘突根部咬除1/3，如果对侧椎板肥厚，可用骨刀凿除下1/2，以便有更好的空间给对侧神经根管扩大减压。

参考文献（略）