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、妊娠高血压疾病 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，包括妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。 其中妊娠高血压、子痫前期及子痫统称妊娠高血压综合征。 判断妊娠高血压综合征严重程度的是：高血压、尿蛋白、眼底动脉痉挛、肝肾功能损害。对于重症先兆子痫或子痫产妇，导致产妇围术期发生严重并发症的主要原因包括严重脱水、严重高镁血症、低钠血症、低血容量、产后腹压骤降引起回心血量骤增。妊娠高血压综合征产妇用肝素治疗后，禁用硬膜外阻滞，避免硬膜外血肿。 、创伤急救基本原则是先救命，后治伤。 可分为五个步骤进行： ①快速判断生命体征，视察伤部，迅速评估伤情； ②对生命体征不稳定者要紧急处理，如心肺复苏等； ③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查； ④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查； ⑤进行确定性治疗，如各种手术等。 、发生甲状腺危象（甲亢危象）时，除针对诱因治疗与对症治疗外还应使用抗甲状腺药物、复方碘口服溶液或碘化钠、普萘洛尔和肾上腺糖皮质激素等措施，必要时使用腹膜透析、血浆透析或血浆置换等降低血浆甲状腺激素浓度的措施。在降温时应避免使用阿司匹林等,因为阿司匹林可以使FT3和FT4升高。镇静药可用。 甲亢危象临床表现为高热（39℃以上）、大汗、心动过速（次/分以上）、频繁的呕吐及腹泻、烦躁、焦虑不安、谵妄，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。 治疗首选丙硫氧嘧啶（PTU）,mg，口服，1小时后用碘剂。 、诊断癫痫主要依靠详细询问病史。因为多数患者就诊时处于发作缓解期，加之脑电图的痫性放电概率较低。癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。儿童癫痫发病率较成人高。 癫痫的临床表现①.全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，典型的发作过程可分为强直期、阵挛期和发作后期。一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。强直-阵挛性发作可见于任何类型的癫痫和癫痫综合征中。②.失神发作：典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。主要见于儿童失神癫痫。③.强直发作：表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。强直发作多见于有弥漫性器质性脑损害的癫痫患者，一般为病情严重的标志，主要为儿童。④.肌阵挛发作：是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后。⑤.痉挛：指婴儿痉挛，表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。⑥.张力发作：是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现猝倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍。⑦.单纯部分性发作：发作时意识清楚，持续时间数秒至20余秒，很少超过1分钟。可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性。⑧.复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变。⑨.继发全面性发作：简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，最常见继发全面性强直阵挛发作。 抗癫痫药物治疗应该尽可能采用单药治疗，至少持续3年以上无癫痫发作时，才可考虑是否可以逐渐停药。 、肾上腺皮质功能亢进包括皮质醇增多症（Cushing综合征或柯兴综合征）和醛固酮增多症。Cushing综合征由于长期分泌过多的糖皮质激素，促进蛋白质异化、脂肪沉积，表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、多毛、糖耐量降低、月经失调、性欲减退、骨质疏松、肌肉乏力等。在引起Cushing综合征的病因中，依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的70%。其他肾上腺性、异位性（小细胞肺癌）、医源性。早晨（6~8点钟）血浆皮质醇正常介于5~25μg/dl（~nmol/L），然后，渐行下降至晚上（6点钟以后）10μg/dl（L)。库欣病的首选治疗方法是由经验丰富的神经外科医师进行选择性经蝶或经颅垂体腺瘤切除术。 、原发性醛固酮增多症患者临床表现高血压、低血钾性碱中毒和周期性麻痹（主要累及下肢），多饮多尿，常并发尿路感染，心电图示低血钾。 低血钾心电图图形：Q-T间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T,U波相连成驼峰状；还可见期前收缩、阵发性室上性心动过速等心律失常。 ①高血压为最常见的症状； ②可有肌无力、周期性瘫痪、肢端肥大和手足搐搦； ③可伴多尿、夜尿多、口渴、多饮； ④心电图检查一般异常； ⑤可出现糖耐量减低。 最常见病因为醛固酮瘤，占60%-85%。不适于手术者，常用安体舒通治疗，同时补钾，加一般降压药。充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、特发型水肿、肾动脉狭窄或缺血以及失盐性肾病或肠病等多可引起血浆醛固酮增多，称为继发性醛固酮增多症。醛固酮由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素，主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。 、第二章麻醉前病情评估与准备 1.麻醉前访视的步骤： 复习病历（史）→分析各项术前检查和化验结果→访视病人和系统检诊→进行麻醉和手术风险判断→知情同意 2.麻醉前准备： 1)心血管系统：控制血压小于/mmHg，术前当天停用洋地黄、降压药； 2)呼吸系统：术前停止吸烟2周，进行呼吸功能锻炼，雾化吸入，有效抗生素治疗3-5天； 3)糖尿病：择期手术，控制血糖≤8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性； 4)胃肠道准备：成人禁食12h，禁饮8h；小儿小于36个月者，禁食6h，禁饮2-3h；大于36个月者禁食8h，禁饮2-3h。（考题） 3.麻醉前用药的目的： 1)镇静 2)镇痛 3)抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应 4)调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动 4.麻醉前用药的常用药物： 1)镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼 2)苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑 3)巴比妥类药物：苯巴比妥 4)抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱 5)H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁 5.术前需要停用的药物主要是某些抗抑郁药和抗凝药，阿司匹林术前需停药1-3周，华法林术前停药3-5天。 6.ASA麻醉病情评估分级： Ⅰ级：病人无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术 Ⅱ级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术 Ⅲ级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减低，尚在代偿范围内，对麻醉和手术耐受稍差 Ⅳ级：病人的上述器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术需冒很大风险 Ⅴ级：病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术非常危险 注：如系急症，在每级数字前标注“急”或“E”字 、第三章神经干（丛）阻滞麻醉 1.局部麻醉：用局麻药暂时阻断身体某一区域周围神经的冲动传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。 2.神经干（丛）阻滞麻醉：将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法，是临床上常用的局部麻醉方法之一。 3.常用的酯类局麻药包括：氯普鲁卡因、普鲁卡因、丁卡因，酰胺类局麻药包括：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。丁哌卡因心脏毒性最强，罗哌卡因有感觉运动分离现象，蛛网膜下隙阻滞最常用的是布比卡因（丁哌卡因）。 4.局麻药的不良反应、临床表现及治疗方法：（考的是填空） A.毒性反应： a)中枢神经系统毒性：轻度表现为眩晕、多言、无理智及定向障碍，同时血压升高，脉压变窄；中度表现为惊恐、烦躁不安，血压明显升高，但脉搏趋于缓慢，并有缺氧和脊髓刺激症状；重度表现为神志丧失，面部及四肢肌震颤发展为阵挛性惊厥、抽搐，如不处理，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而死。 b)心血管系统毒性：轻度表现血压升高，心率增快；重度表现为心肌收缩力减弱、心输出量减少，血压下降，心律失常，心率缓慢甚至心搏骤停。 治疗方法：停药、吸氧，保证气道通畅；轻度毒性反应静注地西泮0.1mg/kg，以预防和控制抽搐；出现抽搐和惊厥，应采用硫喷妥钠、咪达唑仑及丙泊酚静注；惊厥反复发作，静注琥珀胆碱，行快速气管插管及人工呼吸；出现低血压可用麻黄碱和去氧肾上腺素，心率缓慢用阿托品静推，心跳骤停立即行心肺复苏。 B.过敏反应：是指再次使用少量局麻药后，引起的严重不良反应。酯类局麻药发生较多。轻者皮肤斑疹、血管性水肿；重者呼吸道黏膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，甚至血管神经性水肿及循环虚脱，危及病人生命。 治疗方法：立即皮下或静注肾上腺素0.2-0.5mg，然后给予肾上腺皮质激素及抗组胺药。 C.局部神经毒性反应：局麻药浓度过高，使用不合适的助溶剂和防腐剂均可造成神经损伤。 5.神经阻滞麻醉总结： 、第四章椎管内麻醉 1.椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）包括：蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）。 2.蛛网膜下隙阻滞/脊麻（spinalanesthesia）：将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经的前根和后根神经传导阻滞的方法。 3.硬脊膜外隙阻滞（epiduralanesthesia）：将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法。 4.脊麻的特点是所需麻醉药的剂量和容量较小，能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。硬脊膜外隙阻滞的特点是局麻药的剂量和容量较大，药物由此吸收进入血液循环可能导致全身副作用，可以通过置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术。蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞（
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