8期冰鲜尸体标本G臂下椎间孔镜实操练习班

时间：7月10.11.1日尸体操练班，学费：元

本期有孔镜观摩班，操练活猪。时间同上。学费：

地点：北京大兴区惠尔实验基地

报名：

几乎所有类型椎间盘突出的患者，主要是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。

1、盘源性腰痛

、术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的患者

3、马尾神经综合症

4、对手术及麻醉无法耐受的老年患者

椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。

突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。

众所周知，早在年Kambin提出“Kambin三角”的概念并明确指出该三角是进行椎间孔镜手术的“安全三角区”，直到现在这依然是腰椎内镜手术的重要解剖基础。

而后，年Yeung等在前人的理论研究基础之上发明了一种新的内镜系统，即YESS（yeungendoscopicspinesystem）系统，这是脊柱内镜技术的里程碑，它标志着经皮椎间孔镜技术走向成熟。YESS系统的同轴内镜操作系统设计可以使术者经椎间孔Kambin三角区穿刺直接到达椎间盘内，操作者便可安全的在内镜辅助下由内向外经单通道完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，也就是所谓的“盘内技术”或“inside-out”技术。

YESS入路

针对YESS技术特点，它的优点如下：(1)容易掌握，YESS技术操作相对简单；()安全性高，不易损伤椎管内血管、硬膜及神经根；(3)不影响腰椎稳定性，避免损伤椎旁肌，保留椎板和关节突关节。

YESS技术本身也同时存在着缺陷，如适应证相对狭窄，YESS技术属于间接减压方式，适用于椎管内的包含型突出、部分后纵韧带下型、椎间孔型和极外侧型椎间盘突出，但是难以处理脱出和游离的椎间盘组织，对中央椎管和侧隐窝区域以及对高髂嵴和椎间孔狭窄的L5-S1椎间盘突出更是极难处理。

另外有文献报道YESS手术导致神经根支配区痛觉过敏和感觉异常的发生率高达5%-15%。其中日光灼烧综合征是个不可忽视的原因，由于出口神经根走行于椎间孔上部，故在进行手术操作时需谨慎小心，避免工作套筒挤压视野外的出口神经根，术中尽量在局麻下操作并注意多询问患者疼痛感受，一旦出现患肢神经根性疼痛和麻木，应立即停止操作，改变穿刺或者置管角度。术中射频的直接刺激及其副产物和热量对神经也可造成损伤，所以术中于神经周围操作较频繁时应加快水流速度，避免副产物和热量聚积。

如前所述，YESS系统由于受到穿刺角度的限制，难以到达一些区域并进行有效完整切除，TESSYS（transforaminalendoscopicspinesystem）系统便应运而生了，该系统由Hoogland教授等人于年发明，其主要区别在于通过不同直径的环锯将椎间孔逐级扩大成形，有效地切除部分下位椎体的上关节突前下缘骨质结构提供安全的内镜通路，工作管道可以直达椎管内，内窥镜直视下可到达硬膜前间隙，充分暴露神经及突出椎间盘组织并进行减压，故又被称为“盘外技术”或“outside-in”技术。

TESSYS入路

依靠TESSYS技术穿刺置管特点，在扩大椎间孔的基础上，它更适用于中央型、旁中央型椎间盘突出，对于游离的椎间盘组织能够直接取出。此外，TESSYS技术对于治疗椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄也更有效。

在并发症方面，与YESS技术相比TESSYS的工作管道放置过程不直接经过Kambin三角进入椎间盘内，而是经过扩大后的椎间孔进入椎管，所以从穿刺路径来看TESSYS技术降低了穿刺置管过程中出口神经根和背根神经节损伤的风险。但是，该技术由于操作难度较高、学习曲线较长，依然避免不了易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。

所以还是要通过把握好各个环节的技术细节来降低手术风险，其中关键的椎间孔成形需要注意以下几点：(1)麻醉时关节突和椎间孔区采用体积分数为0.5%的利多卡因，注射量控制在1-ml，在缓解椎间孔成形期疼痛的同时避免神经根完全阻滞；()注意控制使用环锯力度，避免突破最后一层骨皮质后由于惯性导致锯齿损伤硬膜，建议早期做椎间孔成形时要在X线下严密监控环锯磨除过程。正位X线上、下椎弓根内缘连线且侧位X线下位椎体后缘是个关键节点，表明环锯已接近或进入椎管。此时需暂停操作，以骨锤轻轻击打环锯尾部，一旦有落空感应立刻停止操作；(3)在成形过程中，左手要扶稳把控方向，避免环锯发生漂移。

经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（PercutaneousEndoscopicInterlaminarDiscectomy，PEID）由德国的Ruetten医生在年最先报道。该技术最初主要应用于高髂嵴和L5横突肥大及其他原因造成后外侧穿刺置管困难的L5/S1椎间盘突出和脱出患者。

椎板间入路

近年来随着国内医生对该技术的掌握日渐娴熟，部分医生已将该技术应用扩展到上位腰椎节段。椎板间入路有它独特的优点：(1)穿刺定位放置工作通道快捷，术中放射线透视次数少；()手术入路及视角对脊柱外科医生更为熟悉；(3)硬膜囊、神经根等重要结构镜下辨识度高，增加安全性。

此外，对于腋下型腰椎间盘突出症椎板间入路更是有着明显的优势，尤其是L5/S1节段。S1神经根在L5/S1椎间隙水平已经发出，所以腋下型椎间盘突出在L5/S1节段较为常见。此时S1神经根位于突出物的外侧，后外侧入路穿刺路径易造成神经损伤，而椎板间入路可在神经根及硬膜囊之间更自由的操作且可在完全直视下对中央和旁中央的突出或脱出椎间盘进行彻底切除。

椎板间入路也存在着明显的缺点：(1)需要切开黄韧带并且牵拉遮挡神经根和硬膜囊，对椎管内干扰较大，易引起椎管内粘连；()术中牵拉遮挡操作易损伤神经根和硬膜囊，例如对于中央型的腰椎间盘突出，若采用椎板间入路工作管道常需经神经根腋部或加大内倾角度到达病灶，难免会增加硬膜撕裂的风险。医院微创脊柱外科曾有一椎板间入路造成神经根袖撕裂伴神经根疝的病例，之后二次手术修补硬膜尤其神经根袖部位甚是繁琐，若损伤在硬膜腹侧更是难上加难；(3)后外侧入路一般选择局部麻醉便可完成手术，术中通过与患者的实时沟通及患者自身反应来保障患者的生命安全及神经安全。

而椎板间入路对于椎管内干扰较大，有时可引起剧烈疼痛，局麻难以维持，所以在选择麻醉方案时常常不得不被动选择局部麻醉联合强化麻醉，而强化麻醉用药大部分具有呼吸抑制作用且患者均采取俯卧位，术中出现呼吸抑制隐患较大，一旦发现难以及时有效地进行气管插管。所以一部分医生在行椎板间入路时直接选择全身麻醉，手术安全性更加依赖于医生操作的熟练度，额外增加了医源性损伤神经的风险。此外，全身麻醉术后增加了麻醉苏醒恢复期，相应也会延长患者卧床时间，与当下快速康复外科理念不符。

经椎弓根入路的侧路内镜治疗方法国内报道少见，对于椎板间隙及椎间孔均狭小病例，可以尝试经椎弓根入路，扩大骨性工作空间后直接减压，但摘除移位髓核后处理椎间隙难度较大，应用动力磨钻系统有一定的风险性。

经椎弓根入路

通过镜下磨钻监视下有限磨除部分下位椎弓根上切迹，重点磨除内侧结构，扩大了工作管道置入的空间，使得内窥镜进入到其他技术无法达到的区域，直接面对突出病损及受压神经根，摘除突出髓核后可有效松解受压神经根，避免了突出物的残留。但该区域神经根缺乏黄韧带及脂肪的保护，动力磨钻的直接操作具有一定的风险，需要具有较为熟练的操作能力，不慎损伤神经根可能会带来灾难性的结果。

关于经追弓根入路临床应用体会：将磨钻先抵在欲磨除骨质上再进行动力磨除，始终在骨性结构上操作会降低风险，内壁可保留薄层骨质，最后用咬骨钳咬除或镜下环锯徒手切除，可以降低损伤神经根的风险。通过对经椎弓根入路术后CT测量椎弓根上切迹磨除的高度在3-5mm，最大宽度8mm左右，虽然术中及随访中没有出现骨折现象，但远期风险需长期观察。

椎间孔镜技术手术入路

1、远外侧或水平入路

针对中央型巨大突出

、后路或椎板间入路

适应症：

1、有限的移位或游离椎间盘

、钙化的椎间盘

3、中央型椎间盘

4、骶髂间距大的病人

缺点：

1、需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性

、需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤

3、不可避免易造成不同程度的椎管内粘连

椎间孔镜手术是从椎间孔这扇窗户进入椎管内摘除突出的椎间盘髓核组织。因此术中骚扰最多的位置就是椎间孔。

一般情况下这样的骚扰对神经不会有太大影响，但也有可能造成不适感，部分突击医院接受过孔镜手术的朋友常常会问到这些情况，那么今天我就简单说说几种椎间孔镜术后可能会遇到的小状况，以及如何处理。

1、腰部疼痛。

椎间孔镜手术创伤虽然小，但是正常腰部结构仍有破坏，几乎所有病人术后均有一定程度的腰部疼痛，尤其是在活动时疼痛较明显。这样的疼痛术后前3天比较明显，大多数患者疼痛症状会逐渐消失，少数病人会持续较长时间，甚至一直觉得腰部不适感，也有一部分患者会在天气变化时出现酸胀或疼痛，但程度较轻。

一般术后我们会给予患者消炎止痛药物，目的在于缓解疼痛症状，同时减轻手术位置局部炎症反应。同时会指导患者积极进行腰背肌功能锻炼，促进康复。

、症状缓解，但仍残留症状。

首先请突友们明确，任何手术及其他任何形式治疗都不可能使您的椎间盘恢复如初，腰椎间盘突出症不是感冒，针对其治疗只能缓解症状，医生不是神仙，手术和治疗也不是仙术，不可能让时间逆转让您的间盘变年轻。因此或多或少都会有残留症状，但是这一类症状较轻对您的工作生活影响不大而已。

常见的术后刺激症状有以下几种：

A.椎间孔镜手术能摘除突出的椎间盘髓核组织，并且术中会用大量生理盐水冲洗，但术后椎间盘纤维环一定是破的，必然会有间盘内组织液渗入椎管内，导致神经周围化学成分变化，产生局部炎症导致残留症状。

B.术后局部血肿，血肿压迫神经根，或者刺激神经根，也有可能导致残留症状。

C.术中摘除椎间盘是会刺激神经根导致神经根水肿，使神经根所通行区域相对狭小，也会引起残留症状。

这些残留症状会，通过口服消炎止痛药物，神经营养药物，以及消除神经根水肿药物逐渐缓解，不必太担心，缓解过程因人而异有的患者1周左右，有的则相对比较漫长，需要3个月时间。

3.局部麻木和神经过敏反应。

由于神经长期受压缺血或者过分摩擦，必然会有有部分神经纤维受到影响，这些神经纤维大致会有三种情况：

1.变性死掉

.还未变性坏死但暂时丧失功能，如果继续持续受压迫或炎症刺激则会不可逆的变成第一种情况，假如及时摘除椎间盘组织则有可能恢复

3.受影响较轻，还能继续坚持工作

医生所能做的是挽救处于第二种和第三种情况的神经纤维，已经死掉的那一部分只有祈祷上帝或者神仙了。正因为如此术后可能出现有部分区域一直都没有感觉，或者感觉不灵敏发木的表现，亦或者相应的动作乏力，肌力下降的情况，这种情况并不是手术造成的，而是术前疼痛、麻木、肌力下降的情况就是存在的，但疼痛症状最困扰患者，术后疼痛很快消失了，麻木和肌力下降的情况就逐渐显现，并且受到重视了。

那么这种由于神经纤维长期受压迫坏死引起的麻木和肌力下降恢复起来非常困难。我曾经有一位患者，是武警边防人员，患腰椎间盘突出症10多年，一直没准备好手术，直到后来追嫌疑犯时总是左侧蹬脚没劲，跑也跑不快还一跛一跛的才请假回来手术，手术中发现左侧骶一神经根被一个已经钙化的巨大椎间盘压迫得像几张纸片一样，这样的情况术后恢复效果可想而知。

另外，手术过程中，或多或少会对神经有牵拉（手术中为暴露椎间盘组织所必须做的操作），这些牵拉会对神经有影响，同时手术摘除了突出的椎间盘髓核组织，解除了对神经根的压迫，改变了神经根周围环境，会有血肿等情况，因此神经根功能恢复并不是一帆风顺的。

神经根在复苏过程中主要会出现以下两种情况

一、反应迟钝，其表现就是麻木感，有的甚至有相应肢体无力的感觉；

二、过于敏感，对很轻微的刺激都会表现出强烈的反应，有的患者轻轻触摸都会感觉非常疼痛，更有甚者皮肤被被子触碰也会觉得疼痛难忍。

培训亮点：

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