退行性腰椎管狭窄症（degenerativelumbarspinalstenosis,DLSS）指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征。影像学检查发现无临床症状人群中有14%存在腰椎管狭窄。仅存在影像学上的狭窄称为腰椎管狭窄，只有出现明确的临床症状时，才可称为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的解剖学上的腰椎管狭窄有其本身的特点，合并DLSS时可根据主次做伴随诊断。

推荐意见1：DLSS是指由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄而引起的相应症状，不包括由于腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的狭窄。

椎间盘、黄韧带、关节突关节退行性改变是腰椎管发生解剖学狭窄的主要原因。神经根、硬膜囊、椎管内血管受压是DLSS患者神经源性跛行的主要发生机制。椎管的管径随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后伸时，腰椎处于自然或过度前凸的状态，此时椎管相对狭窄；身体屈曲时，可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使椎管管径相应扩大，这也是DLSS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。DLSS患者的病程具有间歇性、波动性变化的特点。临床上部分中老年DLSS患者随着年龄增长病情逐渐加重。

DLSS患者主要表现为神经源性间歇性跛行，腰部、臀部及下肢疼痛，可伴有腰部僵直及马尾神经症状。当伴有神经根管或椎间孔狭窄时，可表现为相应神经根受压的症状，如下肢放射痛、感觉麻木和肌肉萎缩无力等。DLSS患者的症状与姿势动态相关，腰椎后伸时加重，前屈时减轻。DLSS的腰背痛一般较轻微，但有慢性加重的趋势，少部分患者活动后疼痛加重；当椎管狭窄程度进一步加重时，可出现马尾神经受压症状，表现为鞍区麻木、下肢无力和大小便功能障碍，甚至严重瘫痪。DLSS患者的阳性体征较少，体格检查常无明确神经根损害体征。椎管狭窄严重时可伴有皮肤感觉障碍、肌力及反射异常。直腿抬高试验一般为阴性，双下肢病理征为阴性。

CT检查示椎管正中矢状径＞13mm为正常，10~13mm为相对狭窄，＜10mm为狭窄；侧隐窝前后径＞5mm为正常，3~5mm为相对狭窄，＜3mm为狭窄。MRI是临床推荐的主要检查方法。将椎管前后径＜10mm及硬膜囊面积＜mm2作为中央椎管狭窄的诊断标准，敏感度可达87%~96%，神经根管直径＜4mm为神经根管狭窄的诊断依据。

推荐意见2：DLSS的诊断依据：①有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部僵直及马尾神经症状，有典型的间歇性跛行症状；②影像学检查可见椎管狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等改变；③临床症状、体征与椎管狭窄节段一致。

推荐意见3：选择性神经根阻滞术是一种辅助诊断的经皮穿刺技术，可以明确责任狭窄部位，具有良好的临床应用价值，医院可选择性应用。

对于多节段椎管狭窄、下肢症状与影像学表现不相符、术后需要翻修等责任节段不明确的患者，选择性神经根阻滞术能够在术前对狭窄部位准确定位，从而在手术时进行精准减压。对于全身情况不适合手术的患者，在进行神经根阻滞的同时，可以联合使用糖皮质激素，能够起到减轻炎症反应和神经根水肿的作用。

推荐意见4：选择非手术治疗的DLSS患者在进行药物治疗时，以消炎镇痛（镇痛）、扩张血管、营养神经等药物为主，规律用药3个月后进行疗效评估。

DLSS的手术适应证包括：①中重度神经根痛或功能损伤；②间歇性跛行症状严重，行走距离短，严重影响生活者；③伴腰椎侧凸、滑脱者；④马尾神经损伤且出现症状者；⑤经保守治疗3个月以上无效或继续加重者。

推荐意见5：单纯椎管减压术是治疗DLSS的首选方法，根据椎管狭窄、关节突增生程度确定椎板和关节突切除范围。

推荐意见6：开放性椎管减压术是治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法。根据狭窄部位，应尽可能选择创伤小、手术时间短、术后恢复快的手术方式。

推荐意见7：微创椎管减压术是治疗DLSS的有效手术方法，具有创伤小、术后疼痛轻、腰椎稳定性影响小等优势，在严格把握适应证的前提下，医院优先选择微创椎管减压术。

推荐意见8：对于术前有腰椎不稳或术中减压可能导致节段不稳的患者，应行腰椎固定融合术，使融合节段能够长期维持力学稳定，融合节段应根据临床症状和减压范围来确定。

推荐意见9：腰椎内固定可在椎管减压后提供即刻稳定，一般根据减压和不稳定的范围确定内固定节段，以增加手术的融合效果。

推荐意见10：积极且规范地开展DLSS围手术期ERAS管理：术前进行充分评估、精准设计手术方案、预防性镇痛及患者宣教；术中仔细操作、保护神经软组织及减少出血；术后给予多模式镇痛，提倡患者早期进行康复锻炼，以达到加速康复的目的。

附：《退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识》专家组成员牵头专家：邱贵兴（中国医学科学院北京协医院）杨惠林（医院）执笔者：孟斌（医院）王根林（医院）史金辉（医院）陈康武（医院）专家组成员（按照姓氏拼音排序）：略

参考文献：中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会,中国老年保健协会骨科微创分会.退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,,16(02):97-.

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