|
我的门诊病历：腰椎间盘突出微创手术做了，还是离不开轮椅，咋回事儿？骨质疏松惹的祸。患者为68岁女性，我们学校药学系一位副主任的妈妈。年7月1日下午4:30左右，该主任给我打电话，说她爸给我写了一封信，她替她爸送给我。我当时还没反应过来咋回事儿，心里想，这是啥重要的事儿的，还派孩子人工投递呢。等见到她，她把信件递给我，我打开看，就想起来是咋回事儿了。图1.0623患者家属写的就诊过程01图2.0623患者家属写的就诊过程02图3.0623患者家属写的就诊过程03为了便于阅读理解，我重新将内容输入如下我老伴今年68岁，年4月26日之前行走正常、晚上天气突冷,在外边坐了一会，第二天早上左腿疼痛，起不了床。28日疼痛加重，不能入睡,住医院检查,腰椎4、5神经根受压，可施行手术或待观察。随医院疼痛科打封闭针5天无效，且血糖升高,又到(陕西)医院按摩仍疼痛不减，于(年)5月20日住进唐都骨科病院做了微创手术，明确诊断:腰椎间盘突出,髓核摘除后神经松解,左下肢痛缓解。但是住院4天,出院后仍然不能行走，离不开轮椅，而且疼痛不止,19年6月15日一17日左腿医院骨科检查，马真胜教授诊断:不是腰椎间盘问题,明确诊断是骨质疏松症、肌肉水肿，治疗：1.肌肉注射鲑鱼降钙素注射液、每天1次，连打14天2.静脉输液唑来膦酸注射液,1年1次3.口服：(1)阿法骨化醇软胶囊，每日1次/2粒，(2)依托考昔片，每日1次/片，4.另外按马教授要求中医理疗一下，我们照办。十多天后,就能手扶轮椅走路了。(年)7月份之后，入厕灵便，弯腰左腿不疼痛了,到7月22日还外出参加活动。年10月24日还参团到东欧五国旅游12天,步行跟团,越走越欢。年12月30日坐私家车去海南两个多月感觉一切良好。年8月30日又随团旅游内蒙、东北15天、畅游龙江、哈尔滨、五大连池、齐齐哈尔、海拉尔、满洲里、呼伦贝尔大草原、根河、满归、漠河、北极村、哈尔滨等。年5月1日还去了汉中、龙头山。年5月17日-27日又游贵州、重庆、四川等地。老伴后来生活自理幸福指数提高，我们发自内心感谢马真胜教授：一是和病人并不熟悉，接诊热情，询问病情细致认真,特别耐心。我们介绍完自己的病情，当听到马教授的初步判断后，热血沸腾，首先自己对治疗增强了信心。二是判断正确,一下子把病认准了。三是治疗及时,经过打针、输液、口服用药,并按要求回家自行理疗，从卧床三个月不能行走到经过准确判断及时治疗,站了起来。患者家属:某某某年6月23日看完这封信后，很开心，年7月1日中国共产党建党周年大庆之日，上午还在看电视直播为党庆生呢，下午就收到了如此美好的礼物。一个外科医生，通过非手术方式，让患者恢复了正常生活，而且还能把结果回馈给医生，这就是最好的礼物。我看该主任手里提着片子袋，就问是否是她妈妈的片子，她说是，我就赶紧把所有片子和报告单都拍下来，忍不住的就要与大家分享。应该是在年6月21日，患者及其爱人来门诊就诊开药，需要使用第三次唑来膦酸注射液的时候，跟我聊天时得知，经过抗骨质疏松治疗后，患者恢复的很好，而且还长途外出旅游3次。我一听这曾经坐轮椅，离不开轮椅的人，都能长途自驾游，长途跟团游，多好的故事，就给患者的爱人说，是否愿意将其故事写出来，与更多的医生和患者分享，希望有兴趣的医生和患者，都能够有所借鉴，在手术之前，给患者查查骨密度，如果有骨质疏松，抗骨质疏松治疗，也许根本就不用开刀了。如果患有骨质疏松，而没有抗骨质疏松治疗，即使是开刀了，效果也不会好的。图4.0621-我的门诊病历，腰椎间盘突出症术后-骨质疏松症-已使用唑来膦酸注射液3次-外出旅游多次完全恢复正常。很明确诊断的骨质疏松症患者，我的门诊病历写的比较简单。其实，我门诊和病房的每一位患者，在征求他们意见，是否愿意将其看病经历和病例资料分享，用于教学和科研的时候，都欣然答应，而且积极配合，偶尔会有患者提个要求，而且还是很委婉的，说是否可以把他们的名字打码屏蔽了，我说，保护患者的隐私信息，这是作为医生最基本的素养。医院的医生随时都应该留取相关临床资料，用于教学和科研。医院的患者，也应该有义务配合临床教学和科研，当然前提是需要征求患者及家属的许可，并保护患者的隐私信息。言归正传，将所有片子和报告拍照留取后，整个诊疗过程就比较详细了，完整呈现给大家，欢迎拍砖和分享。患者因“左臀部及左下肢疼痛无力23天，加重10天”于年5月20医院骨科，查体:轮椅推入病房，脊柱外观无畸形，生理性弯曲存在。颈椎活动度良好。颈胸腰椎棘突及椎旁压痛阴性，叩击痛阴性。腰椎后伸时左下肢疼痛明显(VAS7分)。双侧直腿抬高及加强试验阴性，左侧髂腰肌、股四头肌肌力IV级弱，余双下肢活动、感觉及肌力大致正常。辅助检查：MRI提示腰椎间盘突出，(腰4-5，左旁侧型，腰5-骶1，中央型),腰4-5、腰5-骶1左侧神经根受压；腰椎退行性变，骶管囊肿。CT提示腰椎间盘突出(腰4-5、腰5骶1，中央型)。初步诊断为:腰椎间盘突出症(L4/5,MSU,L2C),2型糖尿病(N1DDM)。治疗经过:年5月22日在局麻下行腰椎侧路经皮椎间孔镜下探查减压髓核摘除神经松解术，术后左下肢疼痛明显缓解。年5月24日出院。图5.0517医院腰椎MRIT2相，显示腰2-3，3-4，4-5，腰5骶1椎间盘突出，腰5及骶1椎体上下终板信号改变，但不严重。腰椎多发椎体变扁，中间凹陷改变，胸12椎体轻度楔形变。图6.0517医院腰椎MRIT2相，显示腰2-3，3-4，4-5，腰5骶1椎间盘突出，腰5及骶1椎体上下终板信号改变，但不严重。腰椎多发椎体变扁，中间凹陷改变，胸12椎体轻度楔形变。图7.0517医院腰椎MRT1相，显示腰2-3，3-4，4-5，腰5骶1椎间盘突出，腰5及骶1椎体上下终板信号改变，但不严重。腰椎多发椎体变扁，中间凹陷改变，骶管囊肿，较小，无需处理。图8.0517医院腰椎MRIT1相，显示腰2-3，3-4，4-5，腰5骶1椎间盘突出，腰5及骶1椎体上下终板信号改变，但不严重。腰椎多发椎体变扁，中间凹陷改变，骶管囊肿，较小，无需处理。图9.0517医院腰椎MRI横截面扫描，提示腰4-5椎间盘突出，左侧极外侧型，最下面中间格图像。图10.0517医院腰椎MRI横截面扫描，提示腰4-5椎间盘突出，左侧极外侧型，最上面中间格图像。图11.0520医院胸腰段CT平扫及三维重建矢状面，提示胸12，腰1椎体前缘轻度楔形变，腰4，腰5椎体中间凹陷，变扁。图12.0520医院胸腰段CT平扫及三维重建矢状面，提示胸12，腰1椎体前缘轻度楔形变，腰4，腰5椎体中间凹陷，变扁。图13.0520医院胸腰段CT平扫及三维重建横截面，未见严重之椎间盘突出及椎管狭窄，因为此截面扫描是腰椎等份扫描，所以，此横截面并不能正确反映椎管及椎间盘问题，看椎管是否狭窄和椎间盘是否有突出，是不能用这种等份腰椎扫描横截面的。图14.0520医院胸腰段CT平扫及三维重建横截面，未见严重之椎间盘突出及椎管狭窄，因为此截面扫描是腰椎等份扫描，所以，此横截面并不能正确反映椎管及椎间盘问题，看椎管是否狭窄和椎间盘是否有突出，是不能用这种等份腰椎扫描横截面的。图15.0520医院胸部正位X线片图16.0520医院站立位脊柱全长正位X线片图17.0520医院站立位脊柱全长侧位X线片图18.0520医院腰椎正位X线片图19.0520医院腰椎侧位X线片图20.0520医院腰椎过屈位X线片图21.0520医院腰椎过伸位X线片图22.0520医院腰椎右斜位X线片图23.0520医院腰椎左斜位X线片图24.0520-0524医院出院证图25.0520-0524医院诊断证明虽然医院出院诊断证明上写的是疼痛明显缓解，但按照家属的描述，出院后仍然不能行走，离不开轮椅，而且疼痛不止。年6月14日是个星期五，患者家属找到我，与患者一起到病房来咨询，因为是在住院部病区内，所以，我在听取患者的描述后，既然已经做过了腰椎间盘突出的手术，效果又不好，那应该不是腰椎间盘突出的问题了。因为患者疼痛主要在双侧髋关节周围，以及左大腿和左侧膝关节周围疼痛为主，所以，我就在病区找张纸，给他们写了要做的几个检查:(1)骨盆X线平片，(2)左膝关节正侧位X线片，(3)双能X线骨密度检查，(4)左大腿磁共振检查。图26.0614在病房找到我咨询问诊后建议做的检查，我当时让她查左大腿磁共振，而且按照删除的左股神这3个字判断，当时应该有大腿前面的疼痛，当时考虑可能想检查左股神经的电生理检查的，后改为做左大腿的磁共振检查了的。图27.0614医院骨盆正位X线片，提示骨质疏松。图28.0614医院左膝关节正侧位X线片，提示膝关节内侧间隙变窄。髌股关节间隙增生，变窄，骨质疏松。图29.0614医院骨盆平片及左膝关节X线正侧位片报告单。图30.0614医院骨密度检查提示骨质疏松，最低T值-3.3图31.0614医院双侧股骨上段MRI，提示左侧股中间肌、股外侧肌及缝匠肌水肿。图32.0614医院双侧股骨上段MRI，提示左侧股中间肌、股外侧肌及缝匠肌水肿。图33.0614医院股骨上段MRI平扫报告，提示左侧股中间肌、股外侧肌及缝匠肌水肿。图34.0617医院门诊病历，患者完善我要求他们做的检查后，6月17日门诊就诊，我综合各项检查后，诊断为骨质疏松症，使用鲑鱼降钙素，唑来膦酸注射液，以及阿法骨化醇软胶囊抗骨质疏松症治疗。在门诊电子病历工作站中，因为没有1次/年这个选项，所以，唑来膦酸注射液的用法是病历打印出来后手写改。此门诊病历系由工作站中补打出来的，所以就不做改动了，如实呈现打印时的原始状态。图35.0622医院门诊病历，第二次使用唑来膦酸注射液。在门诊电子病历工作站中，因为没有1次/年这个选项，所以，唑来膦酸注射液的用法是病历打印出来后手写改。此门诊病历系由工作站中补打出来的，所以就不做改动了，如实呈现打印时的原始状态。现在，这个患者已使用3次唑来膦酸注射液抗骨质疏松治疗，已经由坐轮椅出行到完全恢复正常生活，且自由外出长途旅游，正确的诊断和正确简单有效的治疗，使患者拥有了高质量的生活。但骨质疏松治疗，是个长期任务，需要良好医患配合，因此需要反复与患者及家属沟通，并告知他们，治疗骨质疏松的重要性以及长期坚持治疗的决心，才能有更好的健康生活。就像之前我推送的那份病历，其中患者把我治疗骨质疏松症一直误以为是在治疗她的颈椎病：我的门诊病历：神经根型颈椎病，骨质疏松症保守治疗6年后经过抗骨质疏松治疗，症状缓解，可以实现长途自驾游，但因为已无疼痛症状，而自行停药，然后，然后，然后，疼痛症状就又来找她了。推荐阅读：1.我的门诊病历:颈椎后纵韧带骨化症？是糖尿病和骨质疏松症。2.我的门诊病历：55岁女性，重度骨质疏松症，胸腰椎多发脊柱压缩骨折3.我的门诊病历：男性45岁患者，抽烟喝酒，骨质疏松症，腰椎间盘突出症，颈椎间盘突出，先治哪个？4.我的门诊病历：脊柱多发椎体压缩性骨折，重度骨质疏松症的治疗5.我的门诊病历：退变性脊柱侧弯畸形，腰3-5椎间盘突出症，骨质疏松症6.我的门诊病历：神经根型颈椎病，骨质疏松症保守治疗6年后7.岁高龄患者，行走无受限，腰椎管狭窄严重，骨质疏松症严重，咋办？8.我的门诊病历：老年骨质疏松性患者，他们想从医生那里知道更多，不但要考虑疗效，还得算经济账。9.男女通用(2)：活动活动就好，就是不能休息睡觉，夜间酸困疼醒或晨起酸困痛，咋整？10.科普丨男女通用(1)：活动还好，就是不能休息睡觉，夜间酸困疼醒或晨起酸困痛，咋回事儿？11.原创丨医生及患者通用：如何用手机翻拍X线片，磁共振片子，CT片子进行网络求医、病例讨论及保留资料12.骨质疏松的治疗-个人门诊经验总结与推荐洮河刀客
|
当前时间：