又遇甲瘤引气促，前凸后翘，堵住气道路。

症状影像皆须评，体外循环亦准备。

超声环甲纤引路，表麻镇静，自制导管已过气管狭窄处。

---气道词话

病史简介：

患者男性，67岁，自诉10余年前开始发现颈部有一包块，大小约1cmX1cm，质硬，无压痛，表面皮肤无红肿溃疡及破溃，无咳嗽、心悸、情绪亢奋等不适，未予重视。3年前开始颈部包块逐渐增大，现约8cmX7cm，4月余前无明显诱因开始出现呼吸困难，平卧时明显，进食稍有梗阻感，无呛咳、声音嘶哑。因受凉反复出现咳嗽、咳白色粘痰，量中，时有发热，无胸闷、胸痛等不适。医院就诊，行胸部CT平扫提示：肺气肿、肺部感染，两肺结节，转移瘤？上纵隔占位，甲状腺来源可能，肝囊肿；予抗炎、止咳化痰、中药抗肿瘤治疗后无明显缓解，为进一步治疗，来我院就诊收入甲状腺乳腺外科。发病以来体重下降约4kg。平素体健，发现肺气肿1年余。

麻醉前评估：患者体重46Kg，身高cm。自诉现仍有少量咳嗽、咳痰，静息状态下无呼吸困难，活动后气促较明显，夜间可平卧，无喜好体位。我院CT提示：右侧颈部、上纵膈巨大肿块影：8.7cmX6.0cmX12.7cm，气管受压变窄，最狭窄处约5mm，狭窄长度约3cm，食管上段受压。心脏彩超提示：老年性瓣膜性病变：主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：63%。实验室检查基本正常。张口度、颈部活动正常，牙齿正常，Mallampti分级Ⅰ级。

多学科会诊意见：胸外科、麻醉科、呼吸及重症医学科、耳鼻喉科、ICU医师会诊意见均认为此患者气管受压严重，且肿瘤位置位于胸骨后，气管导管可能难于通过气管狭窄处，常规方法插管存在插管困难或失败可能。

科室讨论结果：针对患者的特殊病情，黄桂明主任组织科室全体人员在术前进行专题讨论，经讨论认为该患者目前呼吸道梗阻的症状不明显（无明显呼吸困难），气管狭窄实际程度可能与影像学检查结果有一定偏差，再从CT矢状面观察气管应呈楔形扁平状，可以考虑使用5#气管导管（普通型OD7.0mm）尝试能否通过。同时和心胸外科沟通备体外循环以保障安全。

麻醉前准备

物品准备:

1.体外循环机

2.纤支镜

3.超声检查仪

4.自制气管导管（5.0#衔接接头去除，6.5#前段平气囊近端处截除，将后者前端套入前者尾端，然后使用3M透明贴膜密封衔接处）

5.咽喉部局麻药喷洒器

6.2%利多卡因、麻黄碱等（滴鼻表麻用）

磨刀不误砍柴工！充分到位的咽喉部表麻和环甲膜穿刺可达到事半功倍的效果。但由于气管受压偏向左侧明显，使得环状软骨与甲状软骨触摸不清。此时超声起到了关键作用。最终在超声引导下在偏移中线超过4cm处找到气管位置成功完成环甲膜穿刺。

恰到好处的镇静和充分的预给氧是清醒插管必不可少的环节！小剂量的瑞芬太尼和右美托咪定持续静脉泵入不仅可有效缓解患者紧张焦虑的情绪，同时能够使患者较好的耐受气管导管置入。当然，娴熟的纤支镜引导操作技巧是清醒插管的关键。当纤支镜进到气管狭窄处，我们发现气管狭窄并没有CT显示的那么严重，而是气管长期受压软化塌陷所致，原来是虚惊一场！这也可解释为什么患者症状与影像学不完全相符。

肆

患者在全麻下经颈部切口行双侧甲状腺全切+胸骨后甲状腺切除+颈部侧区区域性淋巴结清扫+喉返神经探查+气管悬吊+术中冰冻，术毕转入ICU。术后第一天拔除气管导管转回普通病房。术后恢复良好，略感声嘶，无其他不适，并于5月23日痊愈出院。

体外循环是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。在体外循环过程中，由于人工装置取代了人体功能，因此也称心肺转流，体外循环机也称为人工心肺机。进行体外循环的目的是在实施心中直视手术时，维持全身组织器官的血液供应。随着临床医学的发展，体外循环应用范围不断扩展，不仅在心脏、肝、肾、肺等大血管手术中获得应用，在困难气道、心肺功能衰竭的患者的生命支持方面也取得令人瞩目的成绩，成为临床医学的一门重要技术。

ECMO是体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)的英文简称,其核心设备就是“体外膜肺”，也就是以此替代人体内肺脏的呼吸换气功能，让氧气源源不断地输送到身体各处。医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。

ECMO原理接近传统的心肺体外循环(CPB)，但两者有很大不同：①CPB是开胸手术时短暂的体外循环，代替全部或部分的心肺功能；ECMO是长时间体外循环，支持部分心肺功能。②CPB是开放系统；ECMO是密闭系统。③氧合器不同。ECMO使用矽膜氧合器或微孔膜氧合器；CPB因使用时间较短，可使用膜式氧合器或气泡型氧合器。④静脉血储血槽设备。CPB因有储血槽，需使用大量肝素维持较高的激活全血凝固时间(ACT)，以免血栓形成；ECMO无储血槽，密闭式系统加上有肝素涂抹管道，可减少肝素的使用量。

小结

王国维在《人间词话》说:"古今之成大事业、大学问者，必经过三种之境界:昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。此第一境也。衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。此第二境也。众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。此第三境也。"击节赞叹之余，心忽有所得：处理困难气道岂不亦有三此境界？困难气道是麻醉医生职业生涯中难以回避的问题，遇到困难气道心情忐忑不安是常有的事，但遇到困难要有迎难而上的精神，此第一境也；麻醉前对病情的正确评估、对影像学检查的精准判读以及物品设备的充分准备尤为重要，充分准备，做到心中有数，此第二境也；对各种气道工具和方法的掌握程度以及处理过程中突发情况的判断及决策关系到能否成功处理困难气道的关键，苦练基本功，处理问题临危不乱，此第三境也。

本期图片：贺婷玉

本期编辑：陈以建

本期审核：黄桂明

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