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书屋理念--精通解剖精确诊断精简治疗 病例 患者：刘某，男，67岁，长春人。 主诉：间歇性跛行6年，加重7天。 病史：6年前无诱因出现小腿后侧疼痛，行走加重，左腿重，右腿轻，休息后自行缓解，可继续走路。曾就医院骨科，诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术治疗，患者拒绝，予以中西药物及物理治疗，未见好转。7天前症状加重，经人介绍来诊。高血压病10年；冠心病10年；冠脉支架术后4年；糖尿病4年；高脂血症4年。 现症：双小腿后侧疼痛，步行约米后疼痛难忍，左重右轻，休息后缓解，而后可以再走。 处置：以“腰椎管狭窄症”收入院治疗。 问诊：是否腰痛？ 答：没有。 问：疼痛特点？ 答：步行米后加重，休息后症状缓解。 问：是否需要下蹲或者坐下休息？ 答：只要不走就行，怎么休息都可以缓解。 问：双侧疼痛一样吗？ 答：不一样，左侧重，右侧轻。 问：大小便是否正常。 答：正常。 查体：腰部活动自如，压痛（-），叩击痛（-），无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧足大指背伸和趾屈正常，双侧跟、膝腱反射正常，双下肢皮肤感觉正常；左小腿皮肤有瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧，两腿肤色差异不大。 追问：是否有过下肢血管栓塞？ 答：左腿确有一条血管闭塞。 思考：症状与腰椎管狭窄症不符——小腿痛一轻一重，休息无须坐位或下蹲；体征与腰椎管狭窄症不符——左小腿皮肤瘀斑及静脉曲张，皮温低于右侧。据血管闭塞病史及皮肤瘀斑、静脉曲张、皮温低,考虑小腿行走后疼痛是由血管闭塞症引起？为进一步明确诊断，提检左下肢血管彩超及腰椎CT。 彩超：左下肢动脉硬化闭塞症，股浅动脉中下段、股深动脉上段及腘动脉轻—中度狭窄，胫前动脉接近闭塞，胫后动脉中上段重度狭窄近闭塞，足背动脉闭塞，左小腿肌间静脉扩张。 腰椎CT：腰椎退行性变，腰2/3、3/4椎间盘膨隆，腰4/5、腰5/骶1间盘突出。 诊断：左下肢动脉硬化闭塞症 处置：转到吉大三院血管外科治疗。 讨论：腰椎CT示腰椎间盘突出，但没有典型临床症状及阳性体征，舍影像从症状体征，排除腰椎间盘突出症；双侧小腿疼痛一轻一重，皮温一高一低，休息不受体位影响，与腰椎管狭窄症症状不符，加之影像不支持，故不予诊断；左下肢彩超示左下肢动脉硬化闭塞，诊断为“左下肢动脉硬化闭塞症”。 附： 腰椎管狭窄症的诊断要点： 1、患者坐位或蹲下休息症状缓解； 2、多为双侧下肢疼痛、麻木； 3、下肢皮肤感觉异常； 4、下肢皮温正常； 5、间歇性跛行，这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现； 6、严重者可出现大小便异常感觉； 7、严重者可出现下肢腱反射异常。 下肢动脉硬化闭塞症诊断要点： 1、任何姿势的休息都可缓解； 2、皮肤感觉正常； 3、多数单侧肢体出现； 4、皮温较健侧低； 5、间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现。 6、二便正常； 7、腱反射正常。 警示： 若将下肢动脉硬化闭塞症多由动脉粥样发展而来，血管壁形成斑块较多，若误诊为腰椎管狭窄症，予以下肢推拿治疗，一但斑块脱落，在心脑肺等部位造成栓塞，其后果不堪设想。 对于年龄大、高血压、高血脂、高血糖患者必须予以高度重视，推拿治疗前尽量排除下肢、腹部、颈等部位血管病变，避免误诊误治。 前人， 捧着“土豆”， 安全离开了雷场， 带走的， 不是危险， 而是你那颗警惕的心； 留下的， 不只“安全通过”的足迹， 还有那尚未引爆 深深埋藏的 雷。 作者：李忠明 培训信息 名称:齐博腰腿痛的辨构论治实战班（精确诊断与简化治疗） 时间:年1月6-7日 地点:南京市衍生健身 联系:手机 白癜风诚信医疗首席权威白癜风专家
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