双下肢麻木表现误诊为腰椎间盘突出症2例报_椎管狭窄治疗

我们常规认为，脊髓型颈椎病表现为四肢麻木、无力、踩棉花感、行走不稳、握物无力，伴胸腰段束带感等症状，但现实有时并不按常理出牌……以下两例单纯出现感觉减退的脊髓型颈椎病，千万不要和腰椎间盘突出症“傻傻分不清”！

病例一

?患者信息：

患者女性，69岁，因双下肢持续性麻木半年余入院。半年前无明显诱因出现双下肢麻木，呈持续性，与体位、行走无明显关系。有逐渐加重趋势，双足底麻木较重，无腰痛及双下肢放射痛，无颈及双上肢痛麻，无胸腰段束带感等现象。无潮热、盗汗、消瘦、乏力、大小便障碍等。发病以来，精神、饮食、睡眠均可，行走自如。既往无糖尿病等病史。

?体格检查：

一般情况可，颅神经检查阴性。颈活动自如，无明显压痛，臂丛神经牵拉试验阴性，低仰头试验阴性、霍夫曼氏征阴性。腰活动稍受限，腰椎棘突及双旁无明显压叩痛，直腿抬高试验阴性。坐立试验阴性，仰卧挺腹试验阴性。四肢肌力、肌张力正常，膝腱、跟腱反射正常，未引出病理征，平双侧腹股沟中点以下约3cm处，其水平以下痛温触觉均减退。

?辅助检查：

入院前在省医行腰椎CT显示：L3～S1椎间盘膨出，L5～S1椎间盘突出，L4～S1水平继发性椎管狭窄。

入院后在我院查血生化、血常规、胸片等均正常。腰椎MRI显示：”L3～5椎间盘膨出，L4～5明显，L5～S1轻度向后隆突，稍压迫硬膜囊”。肌电图显示:“骶段脊髓或马尾损害可能?”

?诊断及建议：

根据上述表现，入院后考虑腰椎间盘突出症，给予腰椎穴位注射、中频理疗、针灸、中药熏蒸、神经营养剂等治疗十余天无明显效果。再次反复查体体征无明显变化，因怀疑为较特殊的脊髓性颈椎病，故予进一步检查，胸椎MRI示:“胸椎退变”。颈椎MRI示：“颈椎退变。颈5～6椎间盘变形、膨出，颈6～7椎间盘变形、突出。相应椎管继发性狭窄。相应平面颈髓变性”（见下图）。双下肢血管B超无异常。

给予修正诊断脊髓型颈椎病，建议手术治疗。患者要求出院，目前情况不清。

病例二

?患者信息：

患者女性，52岁，因双下肢持续性麻木8月入院。8月前无明显诱因出现双下肢麻木，呈持续性，与体位、行走无明显关系。有逐渐加重趋势，双足底麻木较重，无腰痛及双下肢放射痛，无颈及双上肢痛麻，无胸腰段束带感等现象。无潮热、盗汗、消瘦、乏力、大小便障碍等。发病以来，精神、饮食、睡眠均可，行走自如。既往无糖尿病等病史。

?入院体格检查：

脊柱外观无畸形，腰活动度：前屈50°，背伸15°，左侧弯30°，右侧弯30°。L4、5、S1棘突、棘旁及双侧坐骨神经出盆口处压痛，腰部骶棘肌轻度痉挛，直腿抬高试验于60°阳性，加强试验、坐立屈颈试验阳性可疑，“4”字试验阴性。膝腱跟腱反射对称存在，四肢肌力、肌张力无异常，双侧小腿外侧痛温触觉稍减退，巴氏征阴性，克氏征阴性，戈尔登征阴性。

?辅助检查：

入院前在外院行腰椎MRI示：腰椎退变，L2～3、L4～5椎间盘度膨出，L5～S1椎间盘突出。入院后在我院查血生化、血常规、胸片、肌电图等均正常。

?诊断及建议：

根据上述表现，入院后考虑腰椎间盘突出症，给予腰椎穴位注射、中频理疗、针灸、中药熏蒸、红光、中药泡足、神经营养剂等治疗无明显效果。做进一步颈椎体格检查：低仰头试验阴性、转颈加力试验及双侧臂丛牵拉试验阴性，hoffman征阳性可疑。同时查颈椎MRI，提示：颈椎生理曲度变直，部分椎体边缘唇样变；T2WI示多个椎间盘信号减低，颈3~7椎间盘不同程度向后局限性隆突，以颈5～6椎间盘突出为著，压迫硬膜囊，相应平面椎管面积缩小，前后径最窄处约4mm；颈5～6间隙水平颈髓见片状高信号影；所见软组织无特殊。颈椎退行性变，颈3～7椎间盘变性、突出，颈椎管继发性狭窄；颈5～6间隙水平颈髓变性(见下图)。考虑患者双下肢麻木原因为颈3～7椎间盘变性、突出，颈椎椎管狭窄；颈5～6间隙颈髓变性。

修正诊断脊髓型颈椎病，建议手术治疗。追踪患者手术效果良好。

总结

脊髓型颈椎病症状较复杂，有感觉、运动、植物神经、脊神经及血管等受累表现。典型者多表现四肢麻木、无力、踩棉花感、行走不稳、握物无力，伴胸腰段束带感等。查体可有下肢腱反射亢进，病理征阳性。霍夫曼氏征阳性，低仰头试验阳性，浅感觉减退等。上肢为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪，下肢一定为上运动神经元瘫痪表现。做颈椎CT或MRI可明确诊断。

有上述表现者一般容易诊断，但病例1患者仅有双下肢麻木表现，除浅感觉减退外，均未查出其他阳性征，尤其是无颈椎阳性体征。病例2患者仅有双下肢麻木，无颈及上肢表现，有腰椎间盘突出部分体征，下肢浅感觉稍减退，有可疑的颈椎体征。

2例患者医院行腰椎CT或MRI均诊断为腰椎间盘突出症，病例1患者查肌电图又显示骶段脊髓或马尾损害可能，病例2患者肌电图正常。干扰了思路，误为腰椎间盘突出所致。当按腰椎间盘突出治疗无效时，反复追问病史，病例1患者才述偶有踩棉花感，这才让我们考虑到颈段的问题。肢体麻木主要是脊髓丘脑束受累所致，脊髓丘脑束在髓内的排列与锥体束相似，从外向内排列依次是骶、腰、胸、颈脊髓节段的神经纤维，所以脊髓一旦受压，一般先出现下肢麻木，再逐渐发展到腰、背等。因为是髓外压迫，不可能同时阻断全部的脊髓丘脑束纤维，故多不出现完全横断性感觉障碍，其感觉平面不整齐，且低于病变平面。

在脊髓丘脑束内，因痛、温觉纤维和触觉纤维分布不同，或因受压程度不同，可出现分离性感觉障碍，早期明显，易误诊为脊髓空洞症。颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍，但多有感觉、运动同时受累。临床上单纯以感觉减退出现的很少见。笔者工作30余年，仅发现此类型病例两例，而且患者发病时间不长，均已出现脊髓变性，故报道以供大家参考，提示早期诊断的重要性，及时手术预后较好。