站着说话不腰疼腰椎椎管狭窄综合征_椎管狭窄治疗

椎管狭窄症又称腰椎椎管狭窄综合征，是指椎间盘突出、椎体滑脱、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等原因引起的椎管管腔、侧隐窝及椎间孔狭窄，从而刺激、压迫脊髓、神经根、动脉血管而引起的一系列症状。但不包括单纯椎间盘突出、感染或新生物所致的椎管内占位病变所引起的狭窄。椎间盘突出，如果与其他类型的狭窄同时存在，则也被视为病变的组成部分。多见于中、老年人，约80%发生于40~60岁，男性患者较女性患者多见，体力劳动者多见。

1.病因：腰椎椎管狭窄症按受累的部位，可分为局限性和广泛性两类，局限性狭窄仅一个节段或一个节段的一部分狭窄，可分为中央椎管、侧隐窝和神经根管狭窄。按病因将腰椎管狭窄分为先天性及继发性两种，原发性多为先天性所致，继发性多为后天性所致。其中，退行性变是本病的主要发病原因，先天发育性原因较少见。

先天性腰椎椎管狭窄是指椎管本身由于先天性或发育性因素而致的腰椎椎管狭窄，表现为腰椎椎管的前后径和横径均匀一致性狭窄，可见于侏儒症、椎弓根短缩等患者。此类型临床较为少见。

继发性腰椎椎管狭窄与下列因素有关：

1)骨质增生：在各种反复劳损或者损伤刺激等不良因素作用下，椎间盘容易被压缩而丧失其正常的高度，椎体间距离缩短、脊椎骨前后的韧带因此而变得松弛，造成椎体之间的不稳定，相互之间活动过度，这样更进一步加重了椎间盘的劳损；同时，椎体间活动度增大后，长此以往，易于出现椎体边缘的骨刺。椎体后缘骨质增生，引起椎管前后呈不同程度的狭窄，为临床上常见。颈胸椎管狭窄可压迫脊髓，腰椎管狭窄压迫局部硬膜囊均可出现下肢临床症状。

2)椎间盘突出：腰椎间盘突出合并椎管狭窄在临床上经常遇到，椎管狭窄本身就可引起较顽固的坐骨神经痛等症状。

3)黄韧带肥厚：由于椎间盘退变、韧带松弛、椎体间活动度增大，可以使关节突关节活动过度而出现不稳定，以致关节突的骨刺形成；另外，黄韧带也可因过度牵拉而变形、肥厚、弹性减退，肥厚的黄韧带可突向椎管内，使椎管容积变小。

4)后纵韧带骨化：椎体后面有后纵韧带附着，其韧带骨化后，由于体积增大，可使椎管前后径狭窄。

5)损伤移位、碎骨块：腰椎骨折脱位后，移位的骨质与新生骨，可造成椎管狭窄。

6)医源性：后路脊柱融合术后形成的骨痂、椎板切除后腰椎间盘突出行注射疗法后的粘连与形成的瘢痕也可造成椎管狭窄。

7)脊椎滑脱：先天或后天所致的脊椎峡部不连，继发脊椎滑脱也可导致椎管狭窄。

8)其他：佩吉特病有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。

原发性和继发性两种因素常常相互联系，相互影响。临床上常见两种因素相结合，即在先天发育不良基础上再发生各种退变性因素而导致本病。这种混合型腰椎椎管狭窄症比较多见。

2.病理：

1)腰椎管狭窄症的实质是椎管管径小造成椎内神经受压，而引起的一系列临床症状。

2)原发性腰椎椎管狭窄系由于软骨发育不良造成的腰椎管狭窄，尤其是前后径的狭窄。

3)多数的腰椎管狭窄系由脊柱的退行性改变所致，由于椎板和黄韧带增生肥厚，椎间盘退变伴有椎间盘突出及小关节增生肥大等，使侧隐窝狭窄，一般小于2~3mm（正常前后宽度为5mm），最终使椎管呈三叶形改变。这些病理改变还可使椎间孔狭窄，压迫神经根。

4)退行性腰椎管狭窄患者，椎管管径减小的发生十分缓慢，神经组织能逐渐适应这种改变，因此，多数病人仅有轻微的神经症状。椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现是产生临床症状的重要原因。

一、临床表现

1.症状：

1)间歇性跛行：为诊断腰椎椎管狭窄症的重要依据。病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以至于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。

间歇性跛行的出现，主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上，因直立时椎体及神经根的压力负荷增大，再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血，继而静脉淤血以及神经根受牵拉后，相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎，从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状。当患者蹲下、坐下或平卧休息后，神经根的压力负荷降低，消除了肌肉活动时的刺激来源，脊髓及神经根缺血状态得以改善，因此症状也随之减轻、消失。再行走时，再度出现上述症状，再休息，症状再缓解，如此反复，交替出现，形成了间歇性跛行。

2)腰腿痛：多见于站立位或走路过久时，若患者平卧或坐、蹲片刻，其疼痛自行缓解或消失；骑自行车数公里乃至10km以上，也无腰腿痛。若坐骨神经痛型腰椎管狭窄者，其腰痛可持续或在持续痛的基础上急性发作，多有腰、臀部及下肢后侧痛麻无力；亦可有双下肢或单侧坐骨神经痛。腰椎管狭窄症的临床特点是主诉多，体征少，但腰腿痛是必有的。

3)神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。

4)马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。

2.体征

1)腰过伸试验阳性：是诊断腰椎管狭窄症的重要体征。因为腰椎过伸时，其椎管管腔前后径变窄，导致神经受压，疼痛加重。

2)Kemp试验：患者伸膝直立，检查者纵向用力使患者向后患侧侧弯，当出现坐骨神经痛者为阳性。此征阳性率达82%。

3)Laseque征阳性率不高：低于单纯性腰椎间盘突出症，约64.9%。

4)直腿抬高及直腿抬高加强试验通常为阴性，下肢神经系统检查一般正常。

5)患者的症状多，但体征较少或较轻，特别在休息后更难查到阳性体征，这是本病的特点。此外如拇趾背伸力减弱，膝、跟腱反射减弱，消失或亢进以及感觉变化，但不具有特异性。

3.辅助检查

1)X线检查：常规腰椎X线平片可以排除腰椎肿瘤、炎症及结核，面对腰椎管狭窄仅有参考及提示价值，在X线平片上，可能显示腰椎管骨质增生、椎间隙变窄、退行性滑脱、小关节肥大、小关节不对称及椎间孔狭窄等，有时仅表现为腰椎退行性改变，骨质疏松或骨质硬化样改变，这些改变虽然不足以肯定椎管狭窄，但常提示椎管狭窄的存在。

2)脊髓造影对诊断中央型腰椎管狭窄价值较大，可显示椎管横径及前后径变小，造影剂通过缓慢，有时出现分滴通过现象，应用水溶性造影剂正位摄影可见神经根轴缺失，或侧方充盈缺损，有时可见单侧或双侧呈齿状缺损；侧位可见造影剂在背侧缺损。另外，脊髓造影可以排除腰部椎内肿瘤。

3)CT扫描：为诊断腰椎管狭窄提供了可靠依据，可清楚的显示椎管前后经和横径的大小，一般腰椎前后径小于10mm即可诊断为腰椎管狭窄，也清楚的显示侧隐窝及神经根管的情况，CT扫描测定正常人侧隐窝前后宽度为5mm以上，如小于3mm即可诊断。CT扫描还能清楚的看到椎体后缘的增生或骨赘形成，关节突增生，关节突肥大及黄韧带肥厚，椎间盘的退变及椎间盘突出。但CT扫描范围必须包括椎管，侧隐窝与神经根管，在椎间盘平面扫描应与椎间盘平行。椎体部扫描应与椎管垂直，这样才能正确显示椎管大小。

4)MRI检查：图像清晰，立体感强，可清楚地显示狭窄的部位、范围、狭窄的严重程度，已经成为评价腰椎管狭窄的重要方法之一。

5)肌电图检查：可发现神经根受损的表现，其阳性率约为80%。

诊断要点

i.临床表现：多为中年以上的男性，有腰痛和下肢放射性疼痛，步行后加重，休息后缓解，出现间歇性跛行，而脊柱畸形和阳性体征较少或较轻。

ii.辅助检查支持诊断。

iii.神经根阻滞试验：有时临床上不能定位，而影像学显示多节段狭窄，为了确定受压迫部位可进行神经根阻滞。

i.血栓闭塞性脉管炎：此病属于缓慢性、进行性动脉、静脉同时受累的全身性疾病，表现为下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行，足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。腰椎椎管狭窄症的患者，其足背、胫后动脉搏动是良好的，不会发生坏死。

ii.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作病史，腰痛并有放射性腿痛。体征上有脊柱侧弯，脊柱腰段生理性前突减弱或消失。在下腰部棘突旁1~50px处有压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验和加强试验阳性。腰椎椎管狭窄症多见于40岁以上的中年人，起病缓慢，与中央型椎间盘突出症常突然发病不同。主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跛行，腰痛主要在下腰部及骶部，站立、行走时加重，坐位及侧卧位屈髋时减轻。腿痛主要因骶神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时多不加重，但步行时加重，或伴有下肢感觉异常、运动乏力，特称为马尾性间歇性跛行。若两者兼有，单靠临床表现就较难鉴别。需要借助于影像学检查，尤其是MRI更有鉴别诊断价值。

iii.腰椎硬脊膜囊缩窄症：其临床表现酷似腰椎椎管狭窄症和腰椎间盘突出症。但如有以下表现者应考虑有腰椎硬膜囊缩窄症的可能。如腰痛伴双下肢程度不等的疼痛和麻木，间歇性跛行同时会阴部有异样感或麻木者；小腿下段或足背外侧知觉减退，拇伸肌力减弱和跟腱反射减弱，而直腿抬高试验阴性者；有上述表现而又有腰椎间盘突出手术史，尤其是中央型经硬膜囊切开摘除髓核者；脊髓造影显示在腰4、5或腰5骶1间隙明显变窄或造影剂中断，CTM不显影者。

iv.坐骨神经痛：与腰椎管狭窄引起的疼痛不一样：前者痛感更明显，后者是无力与麻木感更明显，并且在弯腰或坐下时感觉舒服，而站立时比较容易产生麻木感。

一、中药外治

温经通络膏

组方：乳香、没药、麻黄、马钱子各g，共为细末，饴糖或蜂蜜调敷。

本方祛寒活血止痛。适用于寒凝血滞之腰腿痛。

二、推拿治疗

适用于轻度椎管狭窄的患者，根据其腰痛及腿痛情况，可选用点穴舒筋、腰部三扳法、抖腰法等手法，但手法应和缓，且不可粗暴，以免加重损伤，对于脊椎滑脱患者应慎用手法治疗。推拿治疗腰椎椎管狭窄症可以舒筋活络、疏散淤血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。

直腿屈腰法

患者仰卧或两腿伸直端坐于床上，两足朝向床头端，医者面对患者两足底部，然后以两手握住患者的两手或前臂，用力将患者拉向自己，再放松回到原位。一拉一松，迅速操作，重复8~12次。最后屈伸和搓动患者下肢，结束手法。

注意事项

1.急性期应卧床休息，一般2~3周。症状严重者可采用屈曲型石膏背心或支架固定。减少腰骶后伸。治疗期间注意休息，加强局部保暖，可用腰围保护。

2.嘱患者锻炼腹肌、腰背肌，恢复正常腰部姿势，防止骨盆倾斜，以利于椎管静脉回流。

3.推拿可与理疗等疗法综合使用或交替使用。

4.对本病的治疗手法以充分而柔和的手法为主，切忌腰部强力后伸、斜扳、挤压等不恰当的手法和过猛的被动运动。

5.经保守治疗无效，病程较长，而且临床症状逐步加重，行动困难、大小便失禁等影响工作和生活者，应考虑手术治疗。

先天性腰椎管狭窄，轻症可以缓解症状，但中医治疗不能改变已形成的狭窄，症状重者，经非手术治疗不能缓解，则宜手术治疗。后天退行性椎管狭窄，以治疗原发病为主，大多可以缓解症状，并治愈。

腰椎椎管狭窄症是由于腰椎管狭窄引起硬脊膜和神经根受压而出现临床症状。因此预防本病的关键要注意保护腰部，防止其受伤。

1.避免劳损：睡床腰软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到风、寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势，肌力不平衡，造成腰的劳损。

2.避免外伤：正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时，应早用腰痛宁胶囊等药物，避免劳损进一步加剧，而最终引起腰椎退行性改变。

3.加强锻炼：坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动，使腰椎始终保持生理应力状态，加强腰肌及腹肌练习，腰肌和腹肌的力量强，可增加腰椎的稳定性，对腰的保护能力加强，防止腰椎发生退行性改变。

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