近期收治了一位59岁女性患者。患者以双下肢麻木无力1年余，并间歇性跛行，行走不到米入院。无大小便功能障碍。术后即双下肢麻木无力加重、大小便失禁。

入院查体：跛行步态，步入病房，脊柱无侧弯，腰4、5棘突旁压痛，无放射。髂腰肌左/右=Ⅴ/Ⅴ，臀大肌左/右=IV/Ⅴ，臀中肌左/右=Ⅴ/Ⅴ。股四头肌左/右=IV/IV，股二头肌左/右=IV/IV，胫前肌左/右=IV-/IV，胫后肌左/右=IV-/IV，伸姆长肌左/右=III+/IV，腓骨长、短肌左/右=III+/IV，小腿三头肌左/右=IV/IV；双下肢自腰3以下感觉迟钝，小腿外侧明显，左侧为重，鞍区感觉正常。双上肢无异常。腹壁正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱反射正常，膝腱反射左/右=正常/正常;跟腱反射左/右=减弱/正常。，Hoffmann征左/右=（-）/（-），Babinski征左/右=（-）/（-）;双下肢直腿抬高实验左/右=（-）/（-），加强试验（-）。股神经牵拉实验（-）。辅助检查：MRI/CT检查示：腰2-骶1椎间盘突出，腰4向前I0滑脱。颈椎MRI:正常。

诊疗记录：术后引流管引出约ML血性液，48小时拔管。激素、甘露醇脱水3天。

术中信息：腰3、4全椎板切除减压，腰2-3黄韧带切除，腰3/4、腰4/5经左侧椎间盘切除、椎间隙以明胶海绵填塞止血。腰3、4、骶1椎弓根钉内固定，后外侧植骨。手术顺利完成。

术后查体：自腰1平面以下感觉迟钝，小腿、足背、足底严重，且左侧为重。鞍区感觉丧失。髂腰肌、股四头肌、胫前肌、股二头肌、胫后肌、伸拇指长肌、腓骨长、短肌、小腿三头肌左/右=II/II+，肛门括约肌松弛。

术后10天：体温不高，切口正常。大小便功能未恢复，麻木无力症状有好转。鞍区仍无感觉。髂腰肌、股四头肌、胫前肌、股二头肌、胫后肌、伸拇指长肌、腓骨长、短肌、小腿三头肌左/右=III/IV。复查X-线片示:内固定位置好。MRI:脊髓及周围软组织肿胀，腰3/4脊髓前方受压。

术后12天：局麻下手术探查：内固定完好，脊髓后方有血肿，清理血肿，经脊髓左侧进入腰3/4间隙，见此处有血凝块1.0*0.6*0.6cm3及部分残余髓核经脊髓前方压迫，清理血凝块及残余髓核，进一步切除左侧黄韧带以扩大减压范围。见脊髓膨起良好，置两根引流管，关闭切口。;分析原因：1、硬膜外血肿形成压迫马尾神经，而脊髓长期受压软化膨起不良是易形成血肿的一个因素，术中椎间盘切除止血不彻底导致血肿形成。2、术中马尾神经过度牵拉也可使术后症状加重。;现在二次手术后第2天，麻木症状减轻，感觉平面下移（左侧更明显），鞍区感觉无恢复。肌力改善不明显。大小便功能仍未恢复。进一步治疗方案：加强抗感染，营养神经，预防泌尿系感染，卧床休息。

1.请各位同道批评赐教:手术的不足之处？

2.请大家批评指出更好的进一步治疗方案。分析术后症状加重的原因？下一步该如何处理？继续保守观察？还是手术探查？手术时机？

点击“阅读原文”查看完整病例，并给予指点！

↓↓↓↓↓