作者：医院骨科陈旭

胸椎管狭窄症（TSS）是由多种病因引起，导致胸椎管容积减小，压迫脊髓或神经根，而引起相应临床症状和体征的疾病。TSS的常见病因包括：黄韧带骨化（OLF）、后纵韧带骨化（（OPLL）、胸椎间盘突出（TDH）。其中以OLF最常见，约占致病因素的50％，多在亚洲人发病。目前TSS的治疗方案多选择开放手术，可达到彻底解除脊髓神经压迫，改善症状的目的，但创伤大，并发症较多，文献报道在21％～42．1％，给患者及其家庭带来了极大的痛苦。近年来，脊柱内镜技术（显微内窥镜和经皮内窥镜技术）迅猛发展，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症相对较少等优点，并且能最大程度保留脊柱的后方结构完整，保证术后脊柱的稳定性，目前已用于胸椎管狭窄症的治疗。本文就脊柱内镜技术治疗胸椎管狭窄症的相关进展综述如下。

显微内窥镜下胸椎管减压术

胸椎黄韧带骨化致胸椎管狭窄化症Ikuta等在年首次报道应用显微内窥镜治疗1例T11－T12黄韧带骨化的胸脊髓病患者，采用后正中入路，切除上位棘突后置入扩张通道，显微内窥镜下部分椎板切除并处理暴露骨化的黄韧带。手术持续88min，几乎无出血，无并发症。术后患者神经症状缓解，影像学证实减压充分。末次随访未发现脊椎失稳，首次证实显微内窥镜在治疗黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症上的价值。作者总结由于技术难度大，并不适于骨化黄韧带中部融合或与硬脊膜广泛粘连的治疗。Baba等报道了9例应用显微内窥镜治疗胸椎黄纵韧带骨化症的患者，均为单节段，根据黄韧带骨化类型，2例双侧椎板和7例单侧椎板切开减压，术中应用电生理监测。硬脊膜粘连严重时选择部分黄韧带旷置—“漂浮”法。术中1例硬脑膜的撕裂，但未出现脑脊液漏，无须修补。平均随访20个月，JOA评分改善率44．9％。显微内窥镜下骨化黄韧带切除术中需要切除棘突和部分椎板，且只适用于单节段特定类型的黄韧带骨化，当黄韧带与硬脊膜粘连严重时，手术难度增加，对术者经验要求高。但手术切口小、出血少，最大程度减少了椎旁软组织的剥离，有利于患者术后恢复。

胸椎间盘突出致胸椎管狭窄化症Jho等于年首次报道了应用显微内窥镜经椎弓根入路胸椎间盘切除技术（TMED），影像下穿刺定位突出椎间盘后，后正中旁3cm切开，在通道和显微镜帮助下磨除部分椎板及椎弓根上部骨质，预置内窥镜空间，运用70°镜清理神经根腹侧椎间盘。术后患者症状均缓解。随后作者继续报道了25例经椎弓根的胸椎间盘切除术，采用0°内镜下直接切除关节突及部分椎弓根替代原有显微镜下操作，配合定制套管使内镜操作更加稳定安全。术后患者症状明显改善。进一步证实了显微内窥镜技术治疗胸椎间盘出症的安全性及有效性。Perez－Cruet等改进推出了METRx系统，治疗7例TDH患者。平均手术时间1．7h，术中出血量ml，无并发症。术后Prolo评分标准显示5例结果优秀，1例良好，1例一般。应用显微内窥镜下胸椎间盘切除术（TMED）避免了融合和过度骨质切除，只需切除部分肋骨和横突，同时也避免了进入胸腔的危险。Smith等报道了应用TMED治疗16例TDH患者，平均手术时间min、出血69ml，无并发症。术后平均随访22个月，Macnab评分13例（81％）优良，1例（6％）一般，2例（13％）较差。进而证实TMED技术的安全性和有效性。TMED是一种安全有效的外科治疗TDH的方法，这种方法尽可能保留后侧稳定结构，避免了经胸廓的风险。它允许获得等同开放手术的视野。这种技术在腰椎的应用已经被证明能缩短住院日，减少术后疼痛和失血，缩短恢复时间。这些优点同样预期在胸椎中，但该技术对操作者的要求较高，需要术前精准的定位，术中精准的磨除横突、肋骨或椎弓根部分骨质，一旦定位不准，工作通道位置不佳，会对手术带来很大的困难，如果借助计算机导航技术精准的到达减压位置可能会取得更好的临床疗效。

经皮内镜下胸椎管减压术

黄韧带骨化致胸椎管狭窄化症年Jia等首次报道1例应用经皮内镜技术治疗双节段黄韧带骨化的患者，手术采用局麻，穿刺针定位上位椎板中上部后，环锯切除部分上位椎板，置入套管、内镜后，切除椎板至棘突中线，然后应用磨钻、咬钳处理骨化的黄韧带，确定神经完全松解后，关闭伤口。2处伤口总失血量大约50ml。术后患者原有疼痛即刻缓解，术前患者下肢肌力左侧Ⅰ级／右侧Ⅱ级，术后1周双下肢肌力各提高1级，术后1年患者可以借助工具短距离行走。Miao等报道了2例经皮内镜治疗胸椎黄韧带骨化症患者，采用椎板间入路，局麻后穿刺，前后位针尖位于关节突中央，侧位上位于椎板后缘，放置套管和内镜，镜下磨除部分上下位椎板暴露黄韧带后进行处理，探查见脊髓减压彻底，无硬脊膜撕裂，关闭伤口，无需放置引流。术后患者疼痛等神经症状明显改善，与术前Ⅳ级肌力相比，肌力未立即改善，但术后CT显示骨化的黄韧带被完全清除。作者认为虽然经皮内镜下进行胸椎管减压具有损伤小、出血少、恢复快等优点，但目前其治疗胸椎黄韧带骨化的适应证还限制在单侧骨化而非中部融合的类型，与传统手术类似，硬脊膜撕裂及神经损伤依然是担心的问题。经椎板间入路经皮内镜下胸椎管减压术的优点是可通过较短的距离直接到达压迫部位；经皮内镜采用水媒介下放大视野直接对骨化黄韧带进行切除减压，避免了传统开放手术裸眼操作的缺点和显微内镜空气介质视野不清的缺点，提高了手术的安全性；另外，采用局部麻醉，随时可以和患者沟通，若出现任何问题可及时反馈，使手术更加安全；同时若出现无法彻底减压等情况，术中易于转为传统开放手术。但该术式仍存在硬脊膜撕裂和神经损伤的风险，同时由于解剖结构和内镜下工具的限制，目前文献报道难以做到双侧减压，较开放手术减压效果如何还有待探索。

胸椎间盘突出致胸椎管狭窄化症Choi等报道了应用经椎间孔入路经皮内镜下胸椎间盘切除术（PETD）治疗14例TDH患者，平均手术时间61min，无并发症发生，随访60．2个月，VAS、ODI评分均明显改善。术后肌力改善。术后影像学确认减压充分。但钙化或游离的椎间盘并不是PETD的适应证。但内镜手术创伤小、并发症少及目前良好的治疗效果提示该技术的可行性及广泛前景。Nie等应用PETD技术治疗13例TDH患者，随访17个月，术后满意率76．9％。背痛VAS评分由9．1降至4．2，ODI评分由61．0提高到43．8。每个椎间盘突出平均手术时间约50min。手术中出血极少。仅1例术中发生位置性头痛，应用自体血补片后症状消失。Wagner等报道了1例T8，9椎间盘突出症的患者，手术采用TESSYS经皮内镜系统进行了胸椎间盘切除。术后患者根性疼痛即刻缓解，术后6个月所有症状消失；随后，作者报道1例75岁女性颈胸腰多节段脊髓病，病因包括突出、骨赘形成和黄韧带骨化等继发椎管狭窄。由于基础疾病较多，颈胸腰段减压均采用脊柱内镜技术，实际操作中由于腰椎退变严重而采取了开放手术，术后3个月患者可借助辅助工具充分活动，颈椎NDI由54分下降至24分，背痛VAS评分由4．3降至0．5，臂神经痛和胸部神经痛完全消失。经皮内镜下经椎间孔入路神经减压术的优点是手术切口小，不过多咬除关节突和椎板，对椎旁肌肉和韧带的影响小，降低了术后不稳的发生风险。而且，该术式手术时间短、术中出血少、术后恢复快，患者可在24h后出院。值得一提的是，手术可以在局部麻醉下实施，减小了操作时的风险，对于老年人及合并症较多的患者尤其适用。

展望

手术治疗胸椎黄韧带骨化症术式较多，“揭盖式”胸椎管后壁切除术被认为能使硬膜囊后方充分减压，效果确切。显微内窥镜下骨化黄韧带切除减压得益于镜下动力系统的升级，由于与开放手术原则一致，均需切除部分椎板减压，对设备和术者要求高。近年来，国内外学者报道了将经皮内镜技术应用于胸椎骨化黄韧带的解压，该技术具有创伤小、出血少、术后无需固定等优点，同时可取得和开放手术相似的疗效。同时，得益于对软组织撕裂很少，操作可以在局麻下进行，提高了手术的安全性。但是由于内镜设计限制、黄韧带骨化类型和胸椎解剖结构等因素，减压范围可能并不如开放手术彻底。目前文献报道的个例适应证仅限于单纯非连续节段黄韧带骨化。黄韧带与硬脊膜粘连严重程度仍是阻碍手术及增加风险的因素。显微内窥镜下胸椎骨化黄韧带切除的疗效、并发症及其影响因素有待长期随访及大样本前瞻性研究证实。

胸椎间盘突出症的手术方式大致分前后入路两种，由于前路需经胸，手术难度大，术后并发症多，临床上较少采用。而后路手术相对创伤小，手术难度较低，临床已被应用有“涵洞塌陷法”°胸脊髓环形减压术，尽可能的避免了对胸脊髓的牵拉刺激，可同时治疗TDH伴或不伴OPLL所致胸椎管狭窄症，但该术式的创伤较大，并发症相对较多。后路显微内镜下胸椎间盘切除术最早应用经椎弓根入路，此后技术得到改进，入路方式也类似于经椎间孔，对骨质的切除更小。经皮内镜技术在胸椎间盘突出症治疗上的优势日益凸显，其疗效已经得到证实，且创伤较显微内窥镜更小，并发症率极低。但目前报道仍存在定位不准确可能带来减压不彻底或扩大创伤的后果。随着计算机导航技术的进展，计算机引导下精准的定位，精确的磨除关节突及部分椎弓根，可实现工作通道的精确放置，进行精准的减压，进一减少组织创伤，可能取得更好的疗效。

显微内窥镜和经皮内窥镜治疗胸椎管狭窄症的目的是相同的，即达到神经根和脊髓的彻底减压，有着众多相似之处。如两种手术方式均为内镜下操作，放大视野都具有出血少、恢复快等特点，相关文献中均未出现严重的并发症，安全性均较好。但两种手术方式的学习曲线陡峭，需要具有大量腰椎内镜手术经验，熟练掌握镜下操作技巧，并具有大量胸椎开放手术经验的基础上，再行开展胸椎内镜手术，才能保证手术的安全性，达到良好的治疗效果。但两者仍有以下差异：（1）麻醉，显微内窥镜手术需全麻，在胸椎应用需配合肢体运动感觉电位监测，而经皮内镜手术可在局麻下操作，患者和术中可即时交流反馈，风险较显微内窥镜小。（2）入路，显微内窥镜切除骨化黄韧带时采用后正中入路或近正中旁入路，经皮内窥镜则更偏侧方距正中2～6cm进入，切除椎间盘时经皮内窥镜中线旁5～8cm，显微内窥镜为中线旁3～4cm。（3）术后效果，目前文献报道，两者的临床疗效均较好，并发症少，尚无文献对两者的临床疗效进行对比研究，两者的疗效、并发症及危险因素差异还需进一步的研究说明。但经皮内镜工作通道较显微内窥镜更细，入路更靠外侧，对后方结构干扰小，且采用局麻手术，对全身器官影响更小，所以围手术期疗效经皮内镜技术可能优于显微内窥镜技术。

TSS治疗原则与方法仍欠缺广泛共识。开放手术风险大，难度较高，并发症多，预后不满意等仍是困扰胸椎管狭窄症治疗的因素。预后不满意的原因很多，主要为诊断不明确，胸椎管狭窄常多发，且可能伴发颈椎管和腰椎管狭窄，若不进行详细的体格检查和询问病史，仅依赖于影像学检查可能漏诊，使处理节段错误，造成术后效果不佳。若多节段均为责任节段，均需要处理，内镜手术已表现出巨大的优势，可最大程度地减少创伤，加速患者康复，相关文章作者单位正在整理中。通过文献回顾可知，内镜技术治疗胸椎管狭窄症具有手术创伤小、出血少、并发症少、手术效果好等优点。胸椎脊柱内镜技术避免了后路开放手术对脊柱骨性结构的大范围破坏，减少了脊柱失稳风险，同时避免了融合手术带来的其他问题。脊柱内镜技术治疗胸椎管狭窄症是一个可行且较安全的方法，但同时，由于设备特点及胸椎解剖因素的限制，手术对神经减压彻底与否与远期疗效方面目前还存在争论，胸椎脊柱内镜手术适应证相对苛刻。选择恰当的适应证、清晰的操作图像及预先审慎的手术计划是获得良好治疗效果的关键。需强调的是，脊柱内镜技术在胸椎管狭窄症的治疗方面尚处于探索阶段，目前文献较少，无大样本及长期随访研究结果支撑，手术技术难度大，要求高，操作不当可能造成极其严重的后果，临床医生需要大量腰椎和颈椎内镜手术经验基础做支持，逐步开展该手术，避免造成不可挽回的后果。

随着计算机导航的技术的发展和内镜手术工具的改进，脊柱内镜技术联合术中CT、导航使内镜手术更加精准化、微创化，并缩短了学习曲线，降低了并发症。大通道内镜、内镜下磨钻、钬激光、超声骨刀等工具的发展，使医生在术中可进行更大范围地探查，更加安全地去除致压的骨化组织和肥厚的韧带组织，降低了脊柱内镜的操作难度，减少了并发症。目前人工智能技术发展迅猛，不远的将来，机器人技术和内镜技术的结合将可能会带来内镜治疗领域新的革命。相信随着脊柱内镜器械和手术技术的不断改进，在微创脊柱外科医生不懈的努力下，使更广大的患者获益。

来源：中国骨伤年10月第32卷第10期