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病例介绍

该患者为老年女性，因“左大腿前外侧疼痛、麻木3年，明显加重2月余”就诊。根据症状特点及临床体检提示左侧股神经受损可能；进一步的影像学检查显示该患者存在，MRI等常规影像学检查无法准确判断下肢症状的来源节段及部位。后续通过选择性腰神经根阻滞技术判断责任神经根为左侧L3、责任节段为L3-4，患者最终仅行L3-4单节段手术干预。对于的患者，短节段干预后侧凸是否会显著进展？术后6年的随访结果是否让您期待？

病例基本信息

▌患者信息

女性，67岁，退休教师。

▌主　诉

左大腿前外侧疼痛、麻木3年，明显加重2月余。

▌现病史

患者3年前无明显诱因下开始出现左大腿疼痛不适，疼痛自臀部放射至大腿前外侧，时伴局部麻木症状；行走后上述症状明显加重，卧床、坐位休息后症状可部分缓解。追问病史，患者骑自行车时上述症状无明显加重表现。不伴有腰部酸痛症状、无明显小腿不适症状、无明显大小便功能障碍。后续经腰背肌锻炼、腰椎牵引及口服药物（具体药物名称及剂量不详）等保守治疗总体效果不理想。上述症状反复出现，近2个月明显加重，目前行走约米即出现上述疼痛、麻木症状，且休息后无明显缓解。

▌既往史

高血压病史14余年，平时血压控制良好。否认脊柱侧弯及慢性腰背部疼痛病史；否认明显外伤史；否认手术治疗史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

▌体格检查

●专科查体

腰椎生理弧度消失，轻度右凸畸形，腰椎各棘突及棘突间隙未及明显压痛；左大腿前外侧皮肤感觉减退；双侧踝背伸、拇背伸肌力V级，左侧伸膝肌力V-；双膝、双踝反射均未引出；双侧直腿抬高试验均大于70°，左侧跟臀试验（+），右侧（-）；双侧腹股沟中点处及双髋外侧未及明显压痛，双侧髋关节主动与被动活动良好，双侧“4”试验（-）；双侧Babinski征（-）。双侧足背动脉搏动良好，双侧下肢皮温无明显差异。

●辅助检查

?腰椎正侧位X线：腰椎广泛退变，其中L3-4椎间隙狭窄伴侧方骨赘增生；腰椎右侧凸畸形，顶点L3-4椎间隙，侧凸Cobb角约20°；

?腰椎CT及二维重建：腰椎多节段椎体缘骨赘形成，L2-3、L3-4、L4-5关节突关节退变、增生明显；

?腰椎MRI：腰椎多节段椎间盘膨隆、部分黄韧带增生肥厚，导致椎管狭窄，且以L3-4、L4-5节段较严重；

?骨盆正位片：双侧髋关节轻度退变，未见明显骨关节炎表现，双侧股骨头形态良好、无明显塌陷；

?双下肢肌电图（EMG）：未发现明显异常；

?骨密度检查：T值-1.6SD，骨量减少。

▌诊断鉴别诊断

●诊　断

?退变性腰椎侧凸伴椎管狭窄；

?高血压病。

●鉴别诊断

?成人特发性脊柱侧凸；

?血管源性间歇性跛行；

?髋关节病变；

?下肢周围神经病变；

?腰椎间盘突出症。

治疗过程

●术前临床评估与责任部位的精准判断

?手术指征的分析：根据上述临床及影像学资料的综合分析，在排除髋部病变、下肢血管病变以及周围神经卡压性等病变的情况下，患者目前左下肢症状，患者左下肢症状初步判断为股神经受损（L3、L4），患者左大腿前外侧疼痛、麻木症状3年余，经保守治疗后效果不佳，存在手术指征。

?由于患者合并一定腰椎侧凸畸形，导致顶椎区椎管狭窄情况无法准确评估，且双下肢肌电图未提供神经根损伤定位参考，故无法进一步精准判断是单侧神经根受累（L3或L4），还是多根神经根受累（L3、L4均受累）。

?根据退变性腰椎侧凸患者顶椎区凹侧受累神经根多为侧隐窝或神经根管狭窄的临床特点，推测左侧L3神经根出口处狭窄可能性较大（顶点所在间隙），拟采用选择性神经根封闭进行辨别具体的受累神经根（阻滞计划：先选择性阻滞左侧L3神经根，视患者下肢症状缓解情况，决定是否进一步阻滞左侧L4神经根）

?选择性神经根阻滞操作：患者取俯卧位，透视定位L3-4节段及左侧穿刺进针点，腰背术野常规消毒铺巾。穿刺点1%利多卡因溶液局部麻醉后，透视下顺利穿刺至L3-4左侧椎间孔，注射少量造影剂显示左侧L3神经根局部显影理想（见术中影像资料1）。1%利多卡因溶液2ml局部注射、浸润；拔出穿刺针。嘱患者即刻下床活动，患者感左大腿前外侧疼痛症状明显缓解，据此判断左侧L3神经根为责任神经根，结合影像学资料判断L3-4的神经根管为左侧L3神经根受压的责任部位。

综上，该患者的左下肢症状精准判断：a.责任神经根：左侧L3神经根；b.责任节段：L3-4；c.责任部位：L3-4左侧神经根管。

●有限干预性手术方案的制定及依据

患者以L3左侧神经根损害症状为主，不伴有明显腰痛等其他侧凸畸形相关症状。且影像学检查显示：Cobb角30°、侧向滑移＜2mm、顶椎旋转＜II度，侧弯进展相关因素存在较少；脊柱总体平衡尚可。综合分析上述临床及影像学特点，该患者属于Lenke-Silva退变性脊柱侧凸LevelI，具体短节段手术干预的临床指征，且狭窄责任部位为L3-4左侧神经根管，术中减压对节段稳定性影响明显，需进行重建。另外，该病例满足意大利学者PedroBerjano提出的成人胸腰椎侧凸畸形合并退变性疾病中的TypeII，且责任节段为侧凸顶点所在的单节段病变，可以进行该节段的手术干预。

综上，该患者的手术方案为：L3-4单节段减压、融合内固定术，减压靶向位置：L3-4左侧神经根管

●术中操作过程及术中发现

?全身麻醉成功后，取患者俯卧位，腰背术野常规消毒铺巾，长针定位手术节段L3-4。

?取L3到L4后正中切口约8cm，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离两侧骶棘肌显露L3到L4棘突及椎板小关节。在两侧L3、L4上关节突处进针顺利通过椎弓根，定位针C臂确认位置好，旋入椎弓根螺钉4枚，长度均为45mm，直径均为6.0mm，再次透视确认螺钉位置好。

?咬除L3左侧下关节突及椎板大开窗减压，咬除黄韧带，减压中央椎管；术中探查发现L3-4关节突腹侧增生明显伴部分内聚，L3-4左侧神经根管狭窄明显，咬除L4上关节突增生内聚部分及上半部，充分减压神经根管及侧隐窝，显露并彻底减压L3神经根，并进一步探查确认近端无明显压迫。

?牵开左侧L4神经根，仔细止血后切开纤维环处理椎间隙，尽量取出髓核，间隙撑开到10mm，刮刀处理上下软骨终板，间隙内植入大量自体骨颗粒，适当打压后置入10mm*26mm自体颗粒骨填充之椎间融合器一枚。取合适长度钛棒预弯后连接两侧椎弓根螺钉并固定牢靠，透视确认内置物位置良好，节段椎间高度及前凸重建满意。

?大量生理盐水冲洗后止血，逐层关闭切口，肌肉内镇痛合剂浸润，留置负压引流2根。手术顺利，术中出血约ml，未输血，患者麻醉复苏后双侧下肢活动良好，安返病房。

影像学资料

治疗方法的选择思路

●合并侧凸畸形的腰椎疾病患者的精准评估

合并一定腰椎侧凸畸形的腰椎疾病患者，MRI等常规影像学检查措施常无法准确评估顶椎区椎管狭窄情况，且有时肌电图并不能提供太有价值的临床参考，此时如何对患者下肢症状的责任神经根和责任部位进行精准的判断在临床工作中常常存在一定的挑战。选择性神经根阻滞技术、椎管造影检查技术、MRI椎管水成像技术，其他检查？临床价值如何？如何进行临床选择？

●有限干预性手术方案的制定及依据

?对于Lenke-Silva退变性脊柱侧凸LevelI患者是否都可以进行短节段的有限手术干预？远期疗效如何？

?PedroBerjano提出的成人胸腰椎侧凸畸形合并退变性疾病中TypeII患者与Lenke-Silva退变性脊柱侧凸LevelI患者之间存在如何的呼应关系？

●Lenke-Silva退变性脊柱侧凸LevelI患者进行有限干预，临床疗效值得肯定

该病例术后2年临床随访疗效满意，JOA改善率达83.3%；术后2年影像学随访示Cobb角无明显进展,且较术前减小8°；术后4年侧凸Cobb角虽然较术后2年有所增加（由12°增加至16°），但仍小于术前角度（20°）；术后6年影像学随访显示侧凸处于稳定状态，无明显进展（Cobb角度仍为16°）。术后4年及6年随访患者均无明显的腰痛和下肢疼痛症状，取得良好的临床治疗效果。

治疗心得

该病例提示：对于Lenke-Silva退变性脊柱侧凸LevelI的患者，或者满足意大利学者PedroBerjano提出的成人胸腰椎侧凸畸形合并退变性疾病中TypeII的部分患者，在术前进行精准判断和准确评估的前提下，进行短节段有限干预术后侧凸角度可获得长时间的相对稳定，并且可以取得良好的临床治疗效果。

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