本文原载于《中华医学杂志》年第35期

退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是脊柱外科最常见疾病之一［1］;椎管内软组织退变和骨质增生所导致椎管容积减少是退变性椎管狭窄的主要病因［2］。经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)是治疗退变性腰椎管狭窄症的常用术式之一。目前椎间应用融合器植骨及自体颗粒骨打压植骨是临床上最常用的两种融合方法。研究表明两种植骨方式融合率并无差别［3］，融合器在恢复椎间隙及椎间孔高度方面有明显的优势［4］，但这种优势是否能提高总体手术疗效尚需进一步验证。本研究对腰椎管狭窄症患者经Quandrant通道下行微创单节段TLIF手术，分别行椎间融合器植入或单纯自体颗粒骨打压植骨，比较两种植骨融合方式的临床疗效。

对象与方法

一、对象

自年1月至年6月，青医院黄岛分院骨科对87例腰椎管狭窄症患者分别行椎间融合器植入或单纯自体颗粒骨打压植骨，术前采用随机数字表法分为两组。医院伦理委员会批准，共87例患者符合标准，两种椎间植骨方式的选择随机确定，所有患者均签署知情同意书。

1．入选标准：(l)临床症状及体征符合退变性腰椎管狭窄症，并经腰椎CT、MR证实为单节段腰椎管狭窄致病；(2)病程半年以上，保守治疗3个月无效，具备手术指征；(3)初次接受腰椎手术。排除标准：(l)严重心肺功能不全、慢性消耗性疾病患者，代谢类疾病患者；(2)1个月内曾经接受或者将要接受其他部位手术者；(3)腰椎侧弯明显及存在后凸畸形者；(4)年龄30岁；(5)退变性腰椎滑脱≥Ⅱ。或者峡部裂滑脱患者。

2．一般资料：A组（融合器组）：行TLIF+椎间自体颗粒骨填塞单枚PEEK-融合器植入，共45例，其中男25例，女20例；平均年龄63.2(47-74)岁。病变节段：L4／L例，L5/SI7例。B组（植骨组）：行TLIF+椎间自体颗粒骨打压植骨，42例，其中男24例，女18例；平均年龄62.5(42-74)岁。病变节段L4／L例，L5/SI6例。两组患者的年龄、性别及手术节段的差异无统计学意义(P0.05)。

二、方法

1．手术方法：手术采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，胸部及两髂嵴部垫软枕，腹部悬空。“C”臂透视定位手术椎间隙，采用Wilese切口，长约3.0-4.0cm。依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，至多裂肌与最长肌间隙，置人最细扩张管，剥离上下两椎体关节突关节周围肌肉，依从小到大顺序放置扩张管，建立Quadrant工作通道，并与蛇形臂连接固定。清除工作通道内影响操作的少许肌肉组织，显露上下关节突。定位针确定椎间隙上下两个椎弓根，凿除病变椎间隙上位椎体的下关节突及下位椎体的部分上关节突，椎板咬骨钳咬除上位椎体的手术侧椎板，清理增生的黄韧带，显露硬膜囊及同侧神经根；扩大神经根管，松解神经根，摘除椎间盘并刮除软骨终板。将摘除的关节突及椎板骨去除软组织，咬成0.3cm×0.3cm大小颗粒约5ml备用。A组：选择合适大小融合器1枚用颗粒骨填塞，连同剩余部分颗粒骨植入椎间隙，C臂机透视位置合适。B组：将减压所得颗粒骨打压植入椎间隙。处理完椎间隙后，通过对侧椎板下方咬除对侧黄韧带及增生内聚的关节突，并减压对侧神经根（over-the-top技术）。在手术侧手术节段上下椎弓根分别置入1枚合适大小椎弓根钉，以纵棒连接、固定；同样方式在对侧放置椎弓根钉内固定，并行关节突间植骨；冲洗，检查无颗粒骨漏出，若无脑脊液漏则不需置管引流，关闭切口。术毕，经麻醉后监测治疗室苏醒后返回病房。所有患者手术由同一医师主刀完成，所使用融合器及椎弓根钉棒系统为山东威高公司生产。

2．手术后处理：术后第3天常规应用抗生素预防感染，应用甘露醇、甲泼尼龙减轻神经根水肿；术后第1天即开始佩戴腰围下地活动，6周内下地活动时坚持佩戴腰围，每日下地活动时间不少于2h。

3．随访观察：围手术期记录手术时间、出血量、住院时间、住院费用。术前及术后1周，12、24个月定期随访。随访内容包括：(1)Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)评分、视觉模拟评分法评分(visualanaloguescale，VAS)；(2)腰椎正侧位片；(3)腰椎过伸过屈位片。所有摄片均为站立位片，由同一台X线机器完成。

4．评价方法：(l)临床疗效：通过ODI、VAS评价手术效果。椎间植骨融合率。(2)椎间融合的标准：采用文献[5]评定标准：①侧位片见植骨间隙上下椎体间有连续骨小梁形成或融合器周围出现连续骨桥；②融合器无移位，内固定无松动，无植骨下沉，植骨周围无透亮影出现；③动力位椎间角度变化10。，前后移位4mm。融合率为融合例数占总例数的百分比。(3)椎间隙、椎间孔高度：测量椎间隙的高度，椎间隙的高度为椎间隙前缘高度与后缘高度的平均值［6］。椎间孔高度为从上位椎弓根下缘最高点至下位椎弓根上缘最低点的距离［7］(图IA)。(4)腰椎前凸角：反应腰椎融合术对腰椎生理曲度的恢复效果，为Ll和SI椎体上缘切线的夹角（图IB）。(5)并发症发生率：本研究只对两种植骨方式差异机制上相关的手术并发症进行组间比较，主要包括：神经根损伤、融合器移位、断棒、术后脑脊液漏、椎体塌陷等；与术中植骨操作及植骨材料联系不密切的并发症，如卧床相关泌尿、呼吸系统感染、深静脉血栓形成、邻近节段退变等不在讨论之列［8］。(6)统计学处理：采用SPSS19.0统计软件包进行分析。X2检验处理计数资料，t检验处理计量资料，检验水准为α=0.05。

结果

1．手术及住院情况：87例患者全部顺利完成手术。两组手术时间[(89±20)min比(91±17)min]、失血量[(+70)ml比(+77)ml]，下地和住院时间[(5.2±3.1)d比(5.3±3.2)d]差异无统计学意义(P0.05)；A组平均住院费用[(3.9±0.3)万元]较B组[(3.3±0.2)万元]高18%(P0.05)。

2．手术效果：两组患者术前ODI、VAS评分差异无统计学意义(P0.05)；术后1年、2年组间ODI、VAS评分差异无统计学意义(P0.05)（表1）。

3．影像学随访：所有腰椎正侧位片、腰椎动力位片由3名医师判读、测量，结果取均值。(l)椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎前凸角：术前及术后1周测得椎间孔高度、椎间隙高度、腰椎前凸角度组间差异均无统计学意义（均P0.05）（表2，3）。术后2年A组椎间孔及椎间隙高度丢失明显低于B组(P0.05)，表明椎间融合器椎骨在恢复椎间孔、椎间隙高度方面优于单纯自体骨植骨，但二者在恢复腰椎生理曲度方面差异无统计学意义(P0.05)（表3）。(2)融合率：两组术后1、2年融合率差异无统计学意义(P0.05)（表4）。(3)并发症发生率：两组术后各有5例患者出现脑脊液漏，给予加压包扎、抗感染、补液等对症治疗后逐渐痊愈。A组1例患者术后脑脊液感染，及时引流脑脊液，根据细菌培养结果给予美平（注射用美罗培南）2周后感染控制，康复出院，无后遗症。两组随访期间无断棒及融合器移位情况出现。统计两组手术近期并发症发生率差异无统计学意义(P0.05)。

讨论

TLIF通过手术从根本上解除神经根压迫并重建病变腰椎节段稳定性。在内固定基础上，选择合适的椎间植骨材料可获得腰椎前、中、后三柱良好的稳定性，最符合Dennis三柱理论，是提高脊柱融合远期疗效的重要方法。目前临床上常用PEEK型椎间融合器结合局部颗粒骨或者单纯局部颗粒骨行椎间植骨融合。

本研究采用前瞻性随机分组的方法，对照了两种植骨融合方式治疗单节段退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。术中椎间融合器组椎间植骨时选择与试模相同大小型号椎间融合器，颗粒骨填塞后，结合部分颗粒骨植入椎间隙；此种植骨方式并没有增加手术工作量，两组手术时间、手术出血量、住院天数差异无统计学意义，表明两种植骨方式手术操作复杂程度及风险是接近的。自体骨打压或者将椎间融合器打入椎间隙后与椎体之间存在一定的压力，患者下地活动后，轴向应力增加，纵棒发生微量形变，增加上下椎体与植入物间压力促进骨生长、骨连接。两组术后两年融合率是没有差别的，均能达到80%以上，但是低于文献报道的髂骨植骨融合率［9］。相对于颗粒骨而言PEEK-椎间融合器材料弹性模量与椎体相似，加上其特殊形状及防滑动设计，使其能够为植骨融合提供早期的稳定环境，椎间融合器组术后1年融合率高出白体骨组近10%。但是这种差异并无统计学意义，也没有给ODI、VAS评分带来额外贡献。术后末次随访两组ODI评分、VAS评分均显著降低且组间差异无统计学意义，手术有效率超过85%，表明两组植骨融合方式均获得良好的临床疗效，且最终疗效无差异，与目前大多数此类临床研究的结果相符合［10］。

恢复椎间孔椎间隙高度及腰椎正常的生理曲度是TLIF手术所应解决的问题。单纯自体骨行椎间植骨，一方面颗粒状骨支撑作用不足；另一方面骨融合过程时间长，少量骨被吸收。两方面因素导致其对椎间隙、椎间孔高度的恢复效果弱于椎间融合器；本次研究发现两种植骨方式均能显著改善单个节段腰椎间隙及椎间孔高度，椎间融合器作用更明显，这充分体现了椎间融合器材料属性及生物力学设计优势。但是在恢复腰椎前凸角度方面椎间融合器并没有类似的优势［3］，究其原因，考虑为以下两点：第一，术中采取的特殊俯卧体位能使腰椎前凸角度部分恢复，内固定之后能够在一定时间内维持这种生理曲度改善；第二，两组患者均为单个椎间隙植骨，单个节段椎间隙角度的改善对整个腰椎生理曲度影响有限。尽管椎间融合器对椎间孔高度恢复作用更明显，但是两组患者术后同期ODI、VAS评分无显著差异。这也提示脊柱外科医师，行手术治疗退变性腰椎管狭窄症时，术中神经减压彻底以及植骨融合才是确保手术效果的关键；在腰椎弓根钉棒系统内固定条件下不必过于看重通过椎间融合器对椎间隙高度的恢复，这也能避免部分因椎间隙过撑造成术后神经根刺激痛情况的发生。

植骨融合是保证手术远期效果的关键，本研究两组术后两年随访植骨融合率接近87%，略低于文献记载的TLIF手术整体融合率［11］的平均水平，但是不能因此而判断未融合病例确定存在假关节。一方面根据腰椎X线片判断融合与否并只是最简单有效的一种办法，它无法达到腰椎间盘CT平扫判定融合的客观度；另一方面Arai等12和Milura等［13］和临床研究表明接受椎间融合器和局部颗粒骨椎间植骨行腰椎融合术的患者，后24个月影像学未达到融合标准的，适当延长观察时间大多数可获得满意的影像学融合表现。TLIF术后并发症也是评价手术效果优良与否的重要方面。本研究比较椎间椎间融合器及自体颗粒骨植骨两种手术方式，因而统计术后并发症时，选择与植骨融合方式关系密切的相关并发症。两组患者术后并发症发生率差异无显著性，表明TLIF术中两种植骨材料椎间植骨风险性是接近的。

由于研究对象纳入及排除标准较严格，样本数量有限，说服力较大样本临床实验低。其次，随访时间限于术后两年，更远期手术效果如何尚无比较。再次，通过腰椎摄片判定植骨融合与否存在准确性不如CT。本临床研究表明，对于单节段退变性腰椎管狭窄症患者，在椎弓根钉棒内固定基础上行TLIF手术，椎间融合器植骨融合能更好的恢复椎间隙及椎间孔高度，单纯椎间颗粒骨植骨有经济优势；两种植骨方式对腰椎前凸角度改善作用相近，手术效果无显著差别。

参考文献(略)

（收稿日期：-02-19）

（本文编辑：秦学军）

--------------------------------------------------------------

回复“read”，了解任务流程。