目前，医院，全麻气管插管这种麻醉方式占比已经高达90%以上。年轻的实习生、规培医生、研究生很少有机会接触到椎管内麻醉，甚至直到毕业都未曾做过椎管内麻醉。医院医院椎管内麻醉仍然占有很重要的地位。当开始工作后，很多年轻医生容易出现穿刺失败，从而对椎管内麻醉产生恐惧。尤其是老年病人、肥胖病人的椎管麻醉，更是让新手麻醉医生发怵。

下面我们先介绍一下椎管内麻醉的两种穿刺方法：

1、后正中穿刺法：通过脊柱的后正中线在相邻的椎骨之间向椎管内进针，用利多卡因和普鲁卡因做皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。左手的拇指和食指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直、针尖向头侧缓慢刺入，边穿刺边体会针尖处的阻力变化。当针尖穿过黄韧带时，有阻力消失的落空感，提示已经进入硬膜外间隙。穿刺针的刺入位置必须在脊柱的后正中矢状线上。

穿刺针的进针路径为：皮肤—浅筋膜—深筋膜—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬膜外间隙。

这种进针方法简单易行，不容易导致创伤，但是需要患者合作，体位摆放恰当。

2、侧入穿刺法：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，直接经黄韧带进入硬膜外间隙。进针方向为穿刺针与皮肤成75度角对准棘突间孔刺入，一般也会有落空感。

以腰椎区域进针为例，穿刺针进针路径：皮肤—浅筋膜—深筋膜—背阔肌腱膜—竖脊肌—椎板间隙—黄韧带—硬膜外间隙。

这种方法需要一定技术含量，但不依赖患者能否体位完全合作，因为即使伸直脊柱也不能闭塞这条通路。

侧入法优点是，损伤小，特别适合老年及肥胖患者的穿刺。

硬膜外穿刺当碰到老年人、肥胖、韧带钙化等情况穿刺困难的时，或者正中入路连续两次没有到达硬膜外腔，我们要思考一下，先再次重新定位，是否定位偏差。千万不要使用单一方式反复进针，还可以尝试选择侧入法。如果穿刺仍然失败，可以向上或向下换一间隙重新穿刺。一般通过上面操作多数可以解决椎管内麻醉困难。如果再次失败，建议更改麻醉方式或者更换其他穿刺者。

上述均为理论上的状态，穿刺成功率还在于操作者对解剖的熟悉程度与正规操作习惯。当然，还有带教老师的教育方式也会对学员的掌握程度产生决定性效果。

特别需要鼓励大家的是，即使多次穿刺失败也不需要灰心丧气，盲探操作，病人个体差异是不能忽视的。另外，毕竟操作者也是凡人，每个人都会有状态不佳的情况。

不惧怕、大胆、细心、团队合作是我们麻醉医师的基本素质，熟能生巧，熟悉了就能顺其自然了。