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SongR,FanD,WuH,etal.ManagementofUnusualAtlantoaxialDislocation.[J].Spine,,42(8):. 不伴齿状突骨折的寰枢椎后脱位在临床上非常罕见，对于这类病例的处理尚无统一的定论。本研究叙述了1例寰枢椎后脱位的患者经过积极的手术干预并获得满意效果，并回顾总结了相关类似病例的处理。此病例中1位58岁的未骨折的寰枢椎后脱位患者，伴有不完全四肢瘫，行后路复位并C1-C2椎弓根内固定融合术，获得了完全的神经功能恢复，在术后3月行CT确认寰枢关节获得骨性融合。 不伴有齿状突骨折的寰枢椎后脱位向来鲜有文献报道，笔者据检索仅仅查阅到12例相关的案例，而这些成功的案例中无一涉及神经功能缺损；而此特殊病例中接受治疗的患者因车祸伤伴有明显的神经功能障碍，在未行麻醉的情况下行闭合复位，并从后路行椎弓根螺钉内固定，亦不同于其他常见内固定方式。 个案报告 1例58岁的男性患者，3天前因车祸伤致即刻不完全四肢瘫，神经功能查体示肩部以下的感觉异常，四肢肌力约3级，并诉疼痛剧烈，颈部强直并向右侧歪斜，戴软颈托从地方诊所转至笔者所在中心治疗，入院生命体征平稳；颈椎平片示寰椎后脱位并颈部软组织肿胀；MRI示脊髓明显受压，但脱位平面未见明显髓内信号改变，而C1-C5椎体前方存在异常信号；轴位CT上示齿状突限制于寰椎前弓的腹外侧，而整个寰椎前弓保留完整，矢状位及三维重建CT未见齿状突骨折。 此患者首先行枕骨-下颌骨皮带牵引，起始重量为3kg，后逐步增加至6kg，最终在透视下可以看到寰椎及齿状突相对位置逐渐拉伸，然后保持颈椎轻度屈曲，逐渐降低牵引重量，同样可以看到脱位逐渐复原，整个牵引流程均在未麻醉的情况下完成，而患者在整个过程中可以描述自身的感觉变化，而当复位逐渐完成后，颈部疼痛也随之缓解，最后局麻下完成Halo-vest支架固定。 透视下闭合复位过程 经过11天的复位，患者的四肢肌力和感觉障碍完全恢复，而在Halo-vest支架固定后的2周，患者再次诉颈部疼痛，而颈椎平片证实了寰枢关节存在不稳，故进一步行标准后正中入路椎弓根螺钉内固定融合治疗，术后CT扫描示内固定满意，MRI未见术后脊髓受压。术后同样未见手术相关的并发症，并在术后3月获得牢固的骨性融合，在术后10个月的随访中仍未见其他异常。 讨论 寰枢关节的运动受横韧带、翼状韧带等结构的限制，寰枢椎后脱位通常因齿状突骨折或寰枢椎间韧带撕裂引起，而不伴骨折的寰枢椎脱位非常罕见，很多学者认为后者常常因患者脊髓受到严重牵拉而导致立即死亡；据现有文献统计仅仅有12例此种类型的患者经过治疗得以幸存，而此报道中的病例同时伴有神经功能缺失。 Haralson与Boyd认为高级别的寰枢椎过度拉伸伴随多变的应力牵开是寰枢椎后脱位的发病机制，通常和车祸伤、地震等高能量损伤有关，患者常常在颈部肌肉松弛的状态下后方躯干部受到撞击，从而发生寰枢椎后脱位；而年长病人因间盘常常出现退变而对撞击的耐受程度下降，所以通常是年轻人最终能存活下来。有趣的是，几乎所有存活病例均为男性患者，鉴于12例患者均为车祸伤，这可能与男性的驾驶兴奋性与驾驶速度过快有关。 此报道中出现了既往的12例患者均未发生的明确的神经功能缺陷，这也可以用Steel三分律来解释，即寰椎平面的脊髓必需有效空间约占椎管容积的1/3；Tucker与Taylor同样认为如果后脱位导致的椎管容积减少小于36%，脊髓仍有足够的空间避免受压，此病例中的脱位引起的椎管狭窄超过了脊髓有效空间上限，而引起了四肢不完全瘫痪。 寰枢椎后脱位是一种罕见的损伤，治疗手段尚不规范，既往12例患者中其中8例经闭合复位获得满意疗效，笔者同样建议此类患者可先尝试闭合性复位，而复位过程最好在患者清醒状态下完成。Haralson与Boyd在年报道了第1例经颈椎牵引获得闭合性复位的案例，此术式成为治疗此类病人一线治疗方法，Sud等人则报道了一例在牵引复位过程中出现四肢瘫的案例，提示闭合性复位对存在神经功能缺陷的患者存在一定危险性。闭合性复位尽管降低了手术创伤，但增加了脊髓受压与硬脊膜撕裂的潜在可能性，为了保证安全性，在治疗时严格遵守准则，谨慎操作，一旦患者在复位过程中出现任何不适应立即停止。另外13例患者中有9例因存在残余寰枢椎不稳或不完全复位，最终辅以内固定治疗，此病例中参照Bransford的方法行后路椎弓根螺钉内固定，而术后无手术相关并发症发生，并在寰枢关节最终形成坚实的骨性融合。 总结 此罕见病例报道了一例寰枢椎后脱位伴神经功能缺陷的患者的整个治疗流程，此类病人可先尝试闭合性复位，如果存在寰枢椎残余不稳或不完全复位，可行椎弓根螺钉内固定来获得满意的稳定性。 ------------- 赞赏 人赞赏 长按北京最好白癜风医院哪家好北京中科中医院好不好
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