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腰椎退变性不稳（三）

退变性腰椎不稳的手术治疗：从单节段脊柱滑脱到复杂性脊柱侧弯的重建

术者与患者保持良好的沟通非常重要。只有在持续或复发性的腰背痛导致日常活动明显减少或受限，并且保守治疗无效，才考虑进行手术治疗。此外，对于退变性侧弯的患者，畸形进展可导致矢状位和冠状位失衡，这也是一个手术适应证。术者和患者应权衡最佳的手术方案，从而为患者提供更好的生活质量。

减压手术是治疗有症状的椎管狭窄症的主要手段。多项研究显示，退变性脊柱滑脱进行椎板切除术临床疗效良好，优良率可达80%以上，然而，这只是单纯的减压手术。广泛减压可能导致较差的临床结果，尤其是关节突广泛切除的病例。全关节突关节切除的患者，优良率仅为33%；保留关节突者可达80%；另外增加了后外侧横突间融合的患者优良率增至90%。

目前对于退变性不稳在减压以后再进行融合已经成为脊柱外科的常规，有一系列基于临床疗效的文献报道。年，Herkowitz和Kur进行了一项前瞻性随机对照研究，连续50例退变性脊柱滑脱分别进行单纯减压或减压+双侧后外侧融合，平均随访3年。减压融合的患者，临床结果明显改善。融合组假关节形成9例，所有假关节形成的患者终末随访时临床疗效均为优或良。

Ghogawala等的研究也证实了这一结果，他们对融合是否能改善术后1年功能结果的问题进行了回顾性分析。患者的年龄为50-81岁，退变性脊柱滑脱I度伴有腰椎管狭窄，无严重的不稳（节段间的活动3mm）。20例患者进行单纯的减压手术，14例性减压及后外侧融合内固定。

两组患者在基线水平人口统计学数据、影像学表现、功能状态（Oswestry功能障碍评分）以及健康状况的SF-36调查问卷表等均类似。1年时的融合率为93%，与基线状态相比，从Oswestry功能障碍评分和SF-36评分（P0.）来看两种术式均明显改善了患者的功能结果。作者的结论认为，I度脊柱滑脱腰椎管狭窄症的患者，手术后1年临床结果明显好转，融合可获得更大的功能改善。

在最近的文献中，对减压后外侧融合内固定的临床结果进行了评价。手术治疗的目标是改善临床结果，同时还要权衡内固定器材的费用和并发症情况。

年，Fischgrund等发表了一项前瞻性随机研究，比较单纯减压融合与减压融合内固定的临床结果。对67例患者随机采用这两种术式进行治疗，平均随访2年。结果发现脊柱内固定提高了融合率（内固定组82%：非内固定组45%）。然而，应用内固定的患者临床结果并没有明显的差异。从短期结果来看，成功的融合并不会影响患者的临床结果。

Herkowitz和Kurz、Fischgrund等以及Kornblum等的长期随访研究显示，假关节形成的患者并没有像坚固融合的临床结果一样好。作者的结论认为，坚固的融合有利于取得良好的长期疗效，因此在初次手术时应该联合使用内固定，以增加融合率。

在另一项研究中，Booth等对腰椎退变性滑脱患者进行后路减压融合内固定，通过5年随访评价其并发症发生率、翻修率、影像学结果以及患者的满意度。在随访过程中，无一例患者出现神经功能障碍、有症状的假关节形成（即疼痛、X线透亮带及内固定松动等）、融合节段再发狭窄或滑脱等级进展等不良后果。

Atlas等提供了更长期限的数据，在一项前瞻性观察队列研究中，对一组腰椎管狭窄症患者分别采用手术或非手术治疗，并进行了8-10年的长期随访。结果发现，无论当初选择非手术还是手术治疗，在腰痛缓解、主要症状改善以及对当前状态的满意度等方面两组无明显差别。但最初进行手术治疗的患者腿痛的缓解以及腰背部相关的功能状态更好。

Anderson等最近报道，与非手术治疗相比，腰椎退变性滑脱患者应用棘突间减压装置的临床疗效更好。非手术治疗组仅12%的患者在2年时获得了良好的结果，而棘突间撑开装置在63.4%的患者中获得明显的改善。

目前仍需要更长期的数据来支持常规应用这一装置，尤其是对于存在不稳的患者，如退变性滑脱和侧弯等。然而，这毕竟提供了一种可能性，可以通过更小的手术来解决问题，尤其对于老年人而言，内科合并病症较多，往往难以耐受减压融合等较大的手术。

对于腰椎多节段退变性不稳导致的脊柱侧弯等畸形，同样也存在减压与减压联合融合的争论。与其他脊柱畸形类似，手术适应证包括严重的症状，顽固性疼痛如轴性腰背痛，神经源性跛行或神经根炎等。对于脊柱畸形的患者，

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